Приложение. Заявление о назначении и выплате ежемесячной денежной выплаты за выслугу лет

Приложение

к приказу министерства труда

и социальной защиты населения

Ставропольского края

от 21 апреля 2021 г. N 255

Форма

Министерство труда и

социальной защиты населения

Ставропольского края

Заявление
о назначении и выплате ежемесячной денежной выплаты за выслугу лет

Гр. ___________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

____________ года рождения, паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) ___________________________________,

                     (серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)

проживающий по адресу: _________________________________.

Тел. __________________________________________________.

Прошу назначить и выплачивать мне ежемесячную денежную выплату за выслугу лет в соответствии с Законом Ставропольского края от 12 мая 2010 г. N 29-кз "О профессиональных аварийно-спасательных службах Ставропольского края и гарантиях спасателям".

Получателем пенсии по государственному пенсионному обеспечению, предусмотренной Федеральным законом от 15 декабря 2001 года N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", либо страховой пенсии, предусмотренной Федеральным законом от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", не являюсь.

В случае назначения мне пенсии по государственному пенсионному обеспечению, предусмотренной Федеральным законом от 15 декабря 2001 года N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", либо страховой пенсии, предусмотренной Федеральным законом от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", в 14-дневный срок со дня ее назначения обязуюсь сообщить об этом в министерство труда и социальной защиты населения Ставропольского края.

Для назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты за выслугу лет представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Отметка о представлении
1.	Паспорт или иной документ (документы), удостоверяющий (удостоверяющие) личность, подтверждающий (подтверждающие) возраст и сведения о регистрации по месту жительства (пребывания) спасателя профессиональных аварийно-спасательных служб, аварийно-спасательных формирований Ставропольского края
2.	Трудовая книжка (копия трудовой книжки, заверенная работодателем) или сведения о трудовой деятельности, оформленные в соответствии со статьей 66¹ Трудового кодекса Российской Федерации, подтверждающие стаж работы в качестве спасателя в профессиональных аварийно-спасательных службах, аварийно-спасательных формированиях Ставропольского края
3.	Книжка спасателя и (или) иной документ, подтверждающий участие в ликвидации чрезвычайных ситуаций

Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату за выслугу лет на лицевой счет _________________________________, открытый в

                      (номер лицевого счета)

______________________________________________________.

                   (наименование кредитной организации)

Согласен на обработку моих персональных данных в целях назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты за выслугу лет.

Уведомление о принятом решении прошу направить по почтовому адресу: ____________________________________________________

или по адресу электронной почты __________________________.

"__" ________ 20__ г. _____________ ______________________

                            (подпись)        (Ф.И.О. заявителя)

Заявление зарегистрировано "__" _________ 20__ г. N ____.

______________________

(должность лица, уполномоченного регистрировать заявления)

_________

(подпись)

__________________

(инициалы, фамилия)

---------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отрыва)

Расписка-уведомление

Министерство труда и социальной защиты населения Ставропольского края

Заявление гр. _________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

о назначении и выплате ежемесячной денежной выплаты за выслугу лет и документы, представленные с заявлением приняты: