Приложение 2. Заявление о расторжении договора аренды земельного участка

Приложение 2
к Регламенту

Форма заявления

                               Руководителю органа, предоставляющего

                               муниципальную                  услугу

                               _____________________________________

                               _____________________________________

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Место жительства: __________________________________________________

____________________________________________________________________

       (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

Документ, удостоверяющего личность заявителя (для граждан),_________

N серия выдан ______________________________________________________

____________________________________________________________________

             (дата выдачи и орган, выдавший документ)

*СНИЛС _____________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование юридического лица _____________________________________

____________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица _________________________________

____________________________________________________________________

Адрес регистрации юридического лица ________________________________

____________________________________________________________________

ИНН/ОГРН ___________________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Данные представителя _______________________________________________

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Документа, удостоверяющего личность, _______________________________

N серия выдан ______________________________________________________

____________________________________________________________________

              (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства ___________________________________________________

___________________________________________________________________,

         (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действующий     на     основании,     выданной     (удостоверенной),

____________________________________________________________________

зарегистрированной _________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Заявление

Прошу  прекратить  право  (расторгнуть)  договор  аренды  земельного

участка, расположенного по адресу: г. Барнаул, _____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

с кадастровым номером ______________________________________________

площадью кв. м (га), _______________________________________________

для цели: __________________________________________________________

Результат  предоставления муниципальной услуги "Прекращение права на

земельный  участок"  прошу  предоставить следующим способом (сделать

отметку в поле слева от выбранного способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в орган, предоставляющий муниципальную услугу;
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ (филиале МФЦ) (в случае подачи заявления через МФЦ);
	в виде электронного документа, который направляется органом, предоставляющий муниципальную услугу заявителю посредством электронной почты;
	в виде бумажного документа, который направляется органом, предоставляющий муниципальную услугу заявителю посредством почтового отправления;
	в виде электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, который направляется в "Личный кабинет" заявителя на городском портале (в случае обращения посредством городского портала).

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

N п/п	Наименование и другие реквизиты документа	Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.

Мне   разъяснено,  что  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и

муниципальных   услуг"  документы,  указанные  в  пунктах  7.1,  7.2

подраздела  7 раздела II Административного регламента предоставления

муниципальной  услуги  "Прекращение  права  на  земельный  участок",

необязательны  для  предоставления  и могут  быть  получены органом,

предоставляющим   муниципальную   услугу,   по   запросу  в  порядке

межведомственного информационного взаимодействия, документы (сделать

отметку в поле слева от выбранного варианта)

	не приобщаются к заявлению
	приобщаются к заявлению по собственной инициативе

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявитель - гражданин (физические лица), юридическое лицо	свое согласие
	Заявитель - представитель	свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на  обработку  персональных  данных  в  соответствии  с требованиями

Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я  согласен  на  сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение   (обновление,   изменение),   извлечение,  использование,

передачу  (распространение,  предоставление, доступ), обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, указанных в

настоящем  заявлении, органом, предоставляющим муниципальную услугу,

целью  предоставления  муниципальной  услуги  "Прекращение  права на

земельный   участок".  Согласие  на  обработку  персональных  данных

действует бессрочно.

В  случае  отзыва согласия обязуюсь направить письменное заявление в

орган,   предоставляющий  муниципальную  услугу,  с  указанием  даты

прекращения действия согласия.

Подтверждаю   согласие   на  информирование  о  ходе  предоставления

муниципальной  услуги  "Прекращение права на земельный участок" (при

необходимости),  в  том  числе  о  возврате  заявления  (направление

уведомления   о   возврате   заявления)   путем   СМС-оповещения  по

вышеуказанному  контактному  телефону, в соответствии с требованиями

Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

"___" ___________20___г. __________________ ________________________

    (дата подачи        (подпись заявителя)         (Ф.И.О)

    (направления)

      заявления)

*Поля, заполняемые по усмотрению заявителя.