Приложение 3. Форма заявления об оказании единовременной материальной помощи на оплату ритуальных услуг в связи со смертью гражданина, проработавшего в бюджетной сфере на территории городского округа Первоуральск не менее 20 лет

Приложение 3
Утверждено
постановлением Администрации
городского округа Первоуральск
от 22 апреля 2021 г. N 747

                           Главе городского округа Первоуральск

                           ______________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                           от ___________________________________________

                                           (Ф.И.О. полностью)

                           Место фактического проживания: _______________

                           ______________________________________________

                           Место регистрации: ___________________________

                           ______________________________________________

                           паспорт: серия _________ N ___________________

                           выдан "___"_______________г. кем______________

                           ______________________________________________

                           код подразделения ____________________________

                           СНИЛС_________________________________________

                           город ________________________________________

                           конт. тел. ___________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   оказать   единовременную   материальную   помощь  на  оплату

ритуальных услуг в связи со смертью _____________________________________

                                указать Ф.И.О. умершего, степень родства,

проработавшего (ей) в бюджетной сфере: _________________________________,

количество лет трудового стажа ____________________________.

     Приложения:

     1) документ, удостоверяющий личность гражданина РФ (паспорт);

     2) копия свидетельства о смерти;

     3)   документ,  подтверждающий  расходы  на  погребение  гражданина,

оплаченные заявителем

________________________________________________________________________;

     4)    реквизиты    счета    заявителя  в  банке,  на  который  будет

производиться выплата;

     5) копия трудовой книжки умершего;

     6) иное ___________________________________________________________.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На  обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального  закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных":

____________________________

  (согласен/не согласен)

     _______________________/_______________________________________

            (подпись)                         (Ф.И.О.)

     "____ "_________________20___г.

       (дата заполнения заявления)