Приложение 2. Форма заявления об оказании единовременной материальной помощи в связи с чрезвычайной ситуацией, в результате которой утрачено (повреждено) жилое помещение, расположенное на территории муниципального образования

Приложение 2
Утверждено
постановлением Администрации
городского округа Первоуральск
от 22 апреля 2021 г. N 747

                           Главе городского округа Первоуральск

                           ______________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                           от ___________________________________________

                                           (Ф.И.О. полностью)

                           Место фактического проживания: _______________

                           ______________________________________________

                           Место регистрации: ___________________________

                           ______________________________________________

                           паспорт: серия _________ N ___________________

                           выдан "___"_______________г. кем______________

                           ______________________________________________

                           код подразделения ____________________________

                           СНИЛС_________________________________________

                           город ________________________________________

                           конт. тел. ___________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оказать единовременную материальную помощь в связи с

_________________________________________________________________________

указать чрезвычайную ситуацию, в результате которой утрачено (повреждено)

жилое помещение по адресу: _____________________________________________,

принадлежащее мне на праве собственности.

     Приложение:

     1) документ, удостоверяющий личность гражданина РФ (паспорт);

     2)  справка  о  составе  семьи с указанием степени родства (с адреса

жилого помещения, пострадавшего в ЧС);

     3)    документ,    подтверждающий  ущерб,  нанесенный  в  результате

чрезвычайной ситуации или стихийного бедствия (кем и когда выдан)

_____________________________________________________________________________;

     4)    реквизиты    счета   получателя  в  банке,  на  который  будет

производиться выплата;

     5)  копия  документа,  подтверждающего право заявителя на занимаемое

жилое помещение: ордер N _____ от ________________;

     -  свидетельство  о  государственной  регистрации прав на недвижимое

имущество           N        _____        дата        ______________;иное

__________________________________________________.

     6)    письменное   согласие  всех  собственников  жилого  помещения,

расположенного  на  территории  городского  округа  Первоуральск в пользу

одного  из  собственников  жилого  помещения  -  заявителя  на  получение

единовременной материальной помощи.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На  обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального  закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных":

____________________________

  (согласен/не согласен)

_____________________/_________________________ (подпись) (Ф.И.О.)

"____"_________________20___г. (дата заполнения заявления)