Приложение N 1. Заявление на участие в отборе на предоставление субсидии из городского бюджета на реализацию социальных проектов социально ориентированным некоммерческим организациям

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий из бюджета
городского округа - город Тамбов социально
ориентированным некоммерческим организациям
города Тамбова, не являющимся государственными
(муниципальными) учреждениями, реализующим
социальные проекты, в рамках осуществления
их уставной деятельности

Форма                                      В комиссию по отбору социально

                                           ориентированных некоммерческих

                                           организаций, претендующих на

                                           предоставление субсидии

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   на участие в отборе на предоставление субсидии из городского бюджета

         в 20___ году на реализацию социальных проектов социально

                ориентированным некоммерческим организациям

     1. Ознакомившись с  Порядком  определения  объема  и  предоставления

субсидии  из  бюджета  городского   округа  -  город   Тамбов   социально

ориентированным некоммерческим организациям (далее - Порядок), __________

_________________________________________________________________________

                         (наименование претендента)

(далее - претендент) просит принять документы для  участия  в  конкурсном

отборе   на  условиях,  определенных  порядком,  и  направляет  настоящее

заявление.

     2. Просим предоставить субсидию в размере _______ (________________)

рублей.

      3. Наименование проекта:

1.	Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
2.	Дата регистрации организации
3.	Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)
4.	Учредители: физические лица (количество), юридические лица (перечислить)
5.	Вышестоящая организация (если имеется)
6.	Юридический адрес
7.	Фактический адрес
8.	Телефон
9.	Факс
10.	Ф.И.О. руководителя организации
11.	Ф.И.О. главного бухгалтера организации
12.	Реквизиты организации: ИНН/КПП ОГРН Расчетный счет Наименование банка Корреспондентский счет БИК Юридический адрес банка
13.	Основные направления деятельности (не более 3-х)
14.	Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году, тыс. рублей (при наличии):
	в том числе: гранты российских некоммерческих организаций, тыс. рублей
	пожертвования российских организаций, тыс. рублей
	пожертвования физических лиц, тыс. рублей
	средства, предоставленные из бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, тыс. рублей
	иные поступления, тыс. руб.
15.	Количество членов организации (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период): - физических лиц - юридических лиц
16.	Количество сотрудников
17.	Материалы о деятельности организации, размещенные в средствах массовой информации (пресса, телевидение, радио), сети Интернет за истекший год (с приложением копий публикаций, сюжетов и подтверждающих документов)

     4.  В  случае  принятия  решения  о предоставлении субсидии берем на

себя    обязательство    выполнять    условия   предоставления  субсидии,

определенные  Порядком, соглашением о предоставлении субсидии и настоящим

заявлением.

     5. Настоящим заявлением подтверждаем, что:

     являемся  социально  ориентированной  некоммерческой  организацией в

соответствии с Уставом;

     осуществляем  соответствующие  виды деятельности, указанные в статье

31.1    Федерального   закона  от  12.01.1996  N 7-ФЗ  "О  некоммерческих

организациях"  и статье 5 решения Тамбовской городской Думы от 31.05.2013

N 1005  "О  Положении  "О  системе  поддержки  социально  ориентированных

некоммерческих организаций в городе Тамбове";

     не являемся в стадии ликвидации, реорганизации, банкротства;

     деятельность    организации   не  приостановлена  в  соответствии  с

требованиями    Федерального    закона    от    25.07.2002   N 114-ФЗ  "О

противодействии экстремистской деятельности".

     6.  Настоящим гарантируем достоверность представленных в заявлении и

прилагаемых    к    нему    документов,  сведений  и  подтверждаем  право

организатора  отбора  запрашивать у нас и в уполномоченных органах власти

информацию, уточняющую предоставленные в них сведения.

     7.  Настоящим  даем  согласие  на  публикацию (размещение) на Едином

портале    информации,  связанной  с  соответствующим  отбором,  а  также

согласие на обработку персональных данных.

     Приложение: (документы согласно пункту 2.1 Порядка)

Дата подачи: "___" ________ 20__ г.

Руководитель

получателя субсидии

________________________     ____________________________________________

       (подпись)                            (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

получателя субсидии

________________________     ____________________________________________

       (подпись)                            (расшифровка подписи)

М.П.