Приложение N 1. Заявка на участие в финальном этапе открытых Всероссийских соревнований по шахматам "Белая Ладья" среди команд общеобразовательных организаций

Приложение N 1
к Положению об открытых Всероссийских соревнованиях по
шахматам "Белая Ладья"
среди команд общеобразовательных организаций

ЗАЯВКА
на участие в финальном этапе открытых Всероссийских соревнований по шахматам "Белая Ладья" среди команд общеобразовательных организаций

Наименование субъекта Российской Федерации
Наименование муниципального образования
Наименование общеобразовательной организации (в соответствии с Уставом)
Адрес общеобразовательной организации
Телефон общеобразовательной организации
E-mail
ФИО руководителя общеобразовательной организации

N	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес фактического проживания	Виза врача
1.
2.
3.
4.

Допущено ___________________ игроков           Врач _____________________

                                                       подпись, печать

                                               __________________________

                                               Расшифровка подписи Ф.И.О.

Тренер команды _____________________           __________________________

                      Подпись                  Расшифровка подписи Ф.И.О.

Директор общеобразовательной организации:

____________________________________           __________________________

       Подпись, печать школы                   Расшифровка подписи Ф.И.О.

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта __________________________________

                                                подпись, печать

Руководитель федерации шахмат субъекта Российской Федерации,

                                       __________________________________

                                                подпись, печать