Приложение N 3. Заявление-анкета

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по распоряжению средствами единоразовой
выплаты при рождении первого ребенка

                                              ОГКУ "Центр социальной

                                              поддержки населения"

Заявление-анкета

1. Фамилия, Имя, Отчество (при наличии): ___________________________

СНИЛС (при наличии): ____________________

2. Адрес проживания в Калининградской области (регистрации  по месту

жительства,   регистрации   по   месту   пребывания, установленный в

судебном порядке): _________________________________________________

Адрес фактического проживания: _____________________________________

3. Контактные данные:

телефон: ________, адрес электронной почты (при наличии): __________

4. Документ, удостоверяющий личность:

Серия		Дата рождения		Место рождения
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации

5. Сведения о составе семьи (гражданах, влияющих на назначение  меры

социальной поддержки)

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Удостоверение личности (номер, серия, дата выдачи)	Степень родства с заявителем	Адрес регистрации (временной регистрации)	Адрес проживания
1
2
3
4

6. К заявлению прилагаю следующие документы:

Наименование документа	Реквизиты документа
	Серия	Номер	Дата выдачи	Срок действия

7. Прошу предоставить средства единоразовой выплаты   при   рождении

первого ребенка:

N	Наименование направления расходования единоразовой выплаты при рождении первого ребенка	Размер выплаты
1		x	x
2			x	x
3		x		x

Об   обязанности   оформления   жилого   помещения,   приобретенного

(построенного,  реконструированного)   с   использованием    средств

единоразовой выплаты  при   рождении  первого   ребенка,   в   общую

собственность владельца сертификата, его супруга (супруги),  ребенка

по соглашению проинформирована (ан) _______________________________.

                                           (подпись заявителя)

8. Иные сведения ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Правильность и полноту указанных сведений подтверждаю.

Подпись ______________________

          (подпись заявителя)

9. Причитающиеся денежные средства прошу выплачивать/перечислять:

9.1. Наименование банка

отделение/филиал банка

р/счет

9.2. ОПС по месту жительства

9.3. На расчетный счет организации

10. При возникновении обстоятельств, влияющих на   право  и  условия

получения мер социальной поддержки (закрытие  (изменение) расчетного

счета, предъявленного для  перечисления выплаты), обязуюсь в течение

10-ти дней сообщить о них в   ОГКУ   "Центр   социальной   поддержки

населения".

Предупрежден (а) об ответственности за предоставление  недостоверной

информации и обязанности извещать об изменениях,   влияющих на право

получения средств единоразовой выплаты при рождении первого ребенка.

В случае обнаружения переплаты, возникшей по   моей  вине,  обязуюсь

возместить.

Против запроса дополнительных сведений обо мне и членах моей  семьи,

необходимых для получения средств единоразовой выплаты при  рождении

первого ребенка, не возражаю.

                                        Подпись ____________________

                                                 (подпись заявителя)

11. Являюсь _________________________ на основании _________________

   (законным представителем (родителем, опекуном,

      попечителем)/доверенным лицом/поручителем

                 - указать нужное)

_________________________________________ от _______________ 20__ г.

  (документ, подтверждающий полномочия

               заявителя)

Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) законного представителя:

___________________________________________________________________,

адрес проживания в Калининградской области   (регистрации  по  месту

жительства, регистрации по месту пребывания): _____________________,

контактный телефон: ____________, документ, удостоверяющий личность:

Серия		Дата рождения		Место рождения
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации

               Дата ____________ 20__ г. Подпись ___________________

                                                 (подпись заявителя)

12. Способ получения уведомления об отказе   в   предоставлении   (в

случае отказа в предоставлении)

____________________________________________________________________

      (указать нужное: при личном обращении в Центр; почтовым

 отправлением; по адресу электронной почты; через личный кабинет на

                               ЕПГУ)

Заявление N ______ и документы гражданина __________________ принял:

                    ________________________________________________

                     (дата, должность, подпись, фамилия специалиста)

--------------------------------------------------------------------

- заполняется ОГКУ "Центр социальной поддержки населения"

Заявление поступило из МФЦ ________ принял: ________________________

                            (дата)        (дата, должность, подпись,

                                              фамилия специалиста)

Выплата прекращена с: _________________.    ________________________

                      (дата: хх.хх.хххх)  (дата, должность, подпись,

                                              фамилия специалиста)

- заполняется специалистами отдела назначения По данному заявлению принято решение. "__" _____________ 20__ г.
	/		/
	Исполнитель	/	/
	М.П.

--------------------------------------------------------------------

- выдается МФЦ

                                ____________________________________

                                           (наименование МФЦ)

Расписка
в приеме от заявителя документов о предоставлении Государственной услуги

N дела: ______________________________

Заявитель: _________________________________________________________

Адрес заявителя: ___________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) предоставившего документы:

____________________________________________________________________

Телефон предоставившего документы __________________________________

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю
		Подлинных	копий	Подлинных	В копиях	Подлинных	В копиях
1.

_________________________________   ________________________________

(должность сотрудника, принявшего   (подпись, Фамилия, имя, отчество

           документы)                        (при наличии))

                                    ________________________________

                                          дата выдачи расписки

                                        (указывается сотрудником,

                                          принявшим документы)

Для сведения:

При возникновении обстоятельств,   влияющих   на   право   и условия

получения мер социальной  поддержки (закрытие (изменение) расчетного

счета, предъявленного для  перечисления   выплаты),   необходимо   в

течение 10-ти дней сообщить в ОГКУ  "Центр    социальной   поддержки

населения".

--------------------------------------------------------------------

- выдается Центром

Расписка-уведомление
о приеме заявления

Заявление-анкета о назначении ______________________________________

____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

и документы, представленные с заявлением:

N п/п	Наименование документа	Кол-во

принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Должностное лицо
		Подпись	Расшифровка подписи

Для сведения:

При возникновении обстоятельств, влияющих   на   право   и   условия

получения мер социальной поддержки  (закрытие (изменение) расчетного

счета, предъявленного для  перечисления   выплаты),   необходимо   в

течение 10-ти дней сообщить в ОГКУ   "Центр   социальной   поддержки

населения".