Приложение N 2. Заявление о назначении единовременной адресной социальной выплаты беременным женщинам на приобретение санаторно-курортной путевки

Приложение N 2
к административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление единовременной адресной
социальной выплаты беременным женщинам
на приобретение санаторно-курортной
путевки", утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области от 21 апреля 2021 г. N 76-н
(с изменениями от 1 марта 2022 г.)

               Государственное казенное учреждение

         "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

_________________________________________________________________________

Заявление
о назначении единовременной адресной социальной выплаты беременным женщинам на приобретение санаторно-курортной путевки

1. *Заявитель __________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. **страховой номер индивидуального лицевого счета __________________,

1.2. принадлежность к гражданству ______________________________________,

1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,

наименование  региона, района, города, иного  населенного  пункта, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

   (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

   удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию

    по месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт,

               а иной документ, удостоверяющий личность))

1.4. адрес места фактического  проживания (почтовый индекс,  наименование

региона, района, города, иного  населенного  пункта, улицы,  номера дома,

корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

1.5 сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

1.6 номер телефона для СМС информирования ______________________________,

1.7. Изменялись ли персональные данные заявителя ________________________

("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" заполняются сведения об изменении персональных данных заявителя)

Предыдущие персональные данные:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Место изменения
Дата изменения

2. Представитель заявителя

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

_________________________________________________________________________

 (статус представителя заявителя: родитель несовершеннолетней беременной

      женщины, опекун, попечитель, представитель по доверенности)

_________________________________________________________________________

адрес  места  фактического   проживания  (почтовый  индекс,  наименование

региона, района, города, иного  населенного пункта, улицы,  номера  дома,

корпуса, квартиры) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

номер телефона _________________________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

3. *Прошу назначить социальную поддержку в виде единовременной адресной социальной выплаты беременным женщинам на приобретение санаторно-курортной путевки (сделать отметки в соответствующих квадратах по выбору гражданина):

	в виде авансового платежа
	в размере фактических расходов

Информация об изменениях:

Приложение 2 дополнено пунктом 3.1 с 12 марта 2022 г. - Приказ Министерства социальной защиты Сахалинской области от 1 марта 2022 г. N 32-н

3.1. Предполагаемая дата окончания пребывания в санаторно-курортной организации (заполняется при условии получения авансовых перечислений)

4. Сведения об учреждении здравоохранения Сахалинской области:

     -  направившего   заявителя  для   родовспоможения   в   медицинскую

организацию государственной системы здравоохранения  Сахалинской области,

оказывающую    медицинские    услуги    по   родовспоможению   (далее   -

родовспоможение) ________________________________________________________

___________________ (в случае непредоставления заявителем (представителем

заявителя) направления  для  родовспоможения  необходимо  указать  полное

наименование учреждения, почтовый адрес)

- выдавшего справку для получения путевки на санаторно-курортное лечение либо санаторно-курортную карту (в случае непредоставления заявителем (представителем заявителя) справки для получения путевки на санаторно-курортное лечение либо санаторно-курортной карты (формы N 070/у, N 072/у, утвержденные приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н) необходимо указать полное наименование учреждения, почтовый адрес).

5. Обязательство:

Обязуюсь возместить в ГКУ "Центр социальной поддержки Сахалинской области" излишне выплаченную сумму в случаях предоставления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия документов, влияющих на право получения единовременной адресной социальной выплаты или на исчисление ее размеров.

Обязуюсь возместить в ГКУ "Центр социальной поддержки Сахалинской области" излишне выплаченную сумму в случае, если сумма фактически понесенных расходов является меньше единовременной адресной социальной выплаты, предоставленной путем авансовых перечислений.

6. *Уведомление о принятом решении прошу предоставить

(направить) (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

	В виде письменного сообщения
	СМС-сообщением

7. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
и т.д.

8. *Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

_____________________________

* - разделы, обязательные для заполнения

** - заявитель праве заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия