Приложение N 1. Заявление для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной
конструкции, аннулирование таких разрешений"

                              ___________________________________________

                                            (наименование ОМСУ)

                              от ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) -

                                вид документа, удостоверяющего личность

                              ___________________________________________

                              серия __________ номер ____________________

                              дата выдачи _______________________________

                              орган, выдавший документ __________________

                              ___________________________________________

                                код подразделения _______________________

                              ___________________________________________

                                 (адрес проживания для физического лица,

                              ___________________________________________

                              местонахождения для ИП и юридического лица)

                              телефон ___________________________________

                              e-mail ____________________________________

Заявление

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции.

Являюсь:

	Физическим лицом
	Индивидуальным предпринимателям, ИНН ________________________________
	Представителем юридического лица:
	полное наименование организации _______________________________________ ФИО руководителя ____________________________________________________ ИНН _____________________________________ ОГРН ____________________________________ ОКПО ____________________________________ КПП _____________________________________

Адрес установки _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (населенный пункт, улица (переулок), N дома (строения),

                      ориентиры места установки)

Тип рекламной конструкции _______________________________________________

                              (щит, флаговая композиция, перетяжка,

                        электронное табло, проекционная установка и др.)

Срок установки и эксплуатации рекламной конструкции:

с "____" _______________ 20 _____ г. по "____" ______________ 20 _____ г.

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю согласие

на обработку моих персональных данных.

Информацию прошу выдать (направить):

	при личном обращении;
	через МФЦ;
	через личный кабинет

"____" _____________ 20___ г.   _______________  ________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)