Приложение. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства"

В ______________________________________

________________________________________

От _____________________________________

(ФИО - для граждан, полное

наименование - для юридических лиц)

почт. адрес ____________________________

конт. тел. _____________________________

адрес эл. почты ________________________

(необязательно для заполнения)

Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного  строительства,  реконструкции   объектов  капитального

строительства

____________________________________________________________________

           (указать объект недвижимости: индивидуальный

                    жилой дом, сооружение и др.)

расположенного по адресу: __________________________________________

                         (указать местоположение земельного участка)

Кадастровый номер земельного участка: ______________________________

Площадь земельного участка: ________________________________________

В связи:

____ размеры     земельного     участка     меньше     установленных

градостроительным   регламентом   минимальных   размеров   земельных

участков   либо   конфигурация,   инженерно-геологические  или  иные

характеристики      которых     неблагоприятны     для     застройки

____ отклонение от предельных параметров разрешенного строительства,

реконструкции объектов капитального строительства необходимо в целях

однократного изменения одного или нескольких  предельных  параметров

разрешенного   строительства,  реконструкции  объектов  капитального

строительства,  установленных   градостроительным   регламентом  для

конкретной  территориальной  зоны, не более чем на десять процентов.

Параметры и характеристики планируемого либо  существующего  объекта

капитального строительства _________________________________________

                              (указать этажность, общую площадь,

____________________________________________________________________

                     Площадь застройки и др.)

Характеристики земельного участка, неблагоприятные для застройки: __

____________________________________________________________________

Сведения о запрашиваемых предельных параметрах, величине  отклонений

от предельных параметров ___________________________________________

Обоснование  необходимости  получения  разрешения  на  отклонение от

предельных   параметров  разрешенного  строительства,  реконструкции

объектов капитального строительства ________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Об   обязанности   понести   расходы,  связанные  с  организацией  и

проведением   общественных  обсуждений  или  публичных  слушаний  по

вопросу  предоставления  разрешения  на   отклонение  от  предельных

параметров   разрешенного   строительства,  реконструкции   объектов

капитального строительства проинформирован _________________________

                                               (Ф.И.О., подпись)

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

Даю согласие на обработку моих персональных данных, в том числе на передачу третьим лицам моих персональных данных (фамилия, имя, отчество гражданина, паспортные данные гражданина, наименование (фирменное наименование) юридического лица, фамилия, имя, отчество руководителя, мой адрес и другие данные, позволяющие идентифицировать меня):

- для их обработки (систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, уничтожения) в целях реализации моих прав и контроля за исполнением моих обязанностей, в том числе для осуществления третьими лицами Комиссии;

- для подготовки и направления обоснованных ответов третьим лицам по заявлениям третьих лиц, в том числе по заявлениям, поданным в порядке, установленном Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

____________________________            "___" _____________ 20___ г.

       (подпись, ФИО)                     (дата подачи заявления)