Приложение 2

Приложение 2
к изменениям, которые вносятся
в приказ Министерства образования
и науки Алтайского края
от 10.07.2018 N 41-П
"Об утверждении
административного регламента
предоставления государственной услуги
"Зачисление в краевые государственные
образовательные организации для обучающихся,
воспитанников с ограниченными
возможностями здоровья"

Форма
заявления

                                            Директору

                                            ________________________

                                            ________________________

Заявление

Прошу зачислить в _____ класс моего ребенка (меня) _____ на обучение

по образовательным программам ______________________________________

Дата рождения ребенка (поступающего): "______" ___________ 20____ г.

Место рождения ребенка (поступающего): _____________________________

Мать ребенка: ______________________________________________________

Отец ребенка: ______________________________________________________

Иной(ые) законный(ые) представитель(и) ребенка: ____________________

Адрес  места  жительства  и (или) адрес места пребывания ребенка или

поступающего: ______________________________________________________

Адрес  места жительства и (или) адрес места пребывания его родителей

(законных представителей): _________________________________________

Адрес(а)  электронной  почты,  номер(а)  телефона(ов)  (при наличии)

родителя(ей)    (законного(ых)    представителя(ей)    ребенка   или

поступающего: ______________________________________________________

Сведения    о    наличии   права   внеочередного,   первоочередного,

преимущественного приема: __________________________________________

Потребность  ребенка  или  поступающего в обучении по адаптированной

образовательной  программе  и (или) создании специальных условий для

организации  обучения  и  воспитания  обучающегося  с  ограниченными

возможностями  здоровья  в  соответствии  с  заключением  ПМПК  (при

наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с ИПР: _____

____________________________________________________________________

Согласие  родителя  (законного представителя) на обучение ребенка по

адаптированной образовательной программе: __________________________

Согласие  поступающего,  достигшего  возраста  восемнадцати  лет, на

обучение по адаптированной образовательной программе: ______________

Язык образования: __________________________________________________

Родной язык из числа языков народов Российской Федерации: __________

Государственный  язык  республики  Российской  Федерации  (в  случае

предоставления общеобразовательной организацией возможности изучения

государственного языка республики Российской Федерации): ___________

____________________________________________________________________

Со   сведениями   о   дате  и  регистрационном  номере  лицензии  на

осуществление   образовательной   деятельности,   свидетельством   о

государственной  аккредитации,  уставом образовательной организации,

адаптированными образовательными программами ознакомлен(а): ________

____________________________________________________________________

Согласие  на обработку персональных данных, в том числе персональных

данных   ребенка,   в   порядке,   установленном   законодательством

Российской Федерации: ______________________________________________

Дата подачи заявления: "___" _________ 20___ года

_______________________                     ________________________

      (Подпись)                                       (ФИО)