Приложение 1. Заявление о назначении единовременной социальной выплаты в связи с рождением (усыновлением) третьего и последующих детей или детей-близнецов

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению единовременной
социальной выплаты в связи
с рождением (усыновлением)
третьего и последующих
детей или детей-близнецов

В учреждение социальной защиты населения

________________________________________

от ____________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающей(го) по адресу:

________________________________________

Паспорт серия _________ N ______________

Выдан __________________________________

Дата выдачи ____________________________

телефон ________________________________

Заявление
от "__" ___________ 20__ г. о назначении единовременной социальной выплаты в связи с рождением (усыновлением) третьего и последующих детей или детей-близнецов

В соответствии с Законом Липецкой области от 27.03.2009 N 259-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью"

Прошу назначить мне единовременную социальную выплату в связи с рождением (усыновлением) третьего и последующих детей или детей-близнецов в отношении:

N п/п	ФИО ребенка	Дата рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1.
2.
3.

Сообщаю сведения о составе семьи:

N п/п	ФИО члена семьи	СНИЛС	Степень родства,	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга
1.			заявитель
2.			супруг
3.
4.
...

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

в письменной форме по адресу: _____________________________________________

в форме электронного документа по адресу электронной почты: _______________

по номеру контактного телефона: ___________________________________________

Указанная информация может быть предоставлена с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых СМС-сообщений и др.), посредством направления сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты

В случае изменения сведений о составе семьи обязуюсь сообщить в течение 14 календарных дней со дня наступления указанных изменений.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я и несовершеннолетние члены моей семьи даем добровольное согласие исполнительному органу государственной власти области в сфере социальной защиты населения, учреждению социальной защиты населения и многофункциональному центру на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", моих и несовершеннолетних членов семьи персональных данных, указанных в представленных мною документах и необходимых для предоставления единовременной социальной выплаты в связи с рождением (усыновлением) третьего и последующих детей или детей-близнецов. Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока предоставления меры социальной поддержки.

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока предоставления единовременного денежного вознаграждения.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.

Согласие на обработку персональных данных совершеннолетних лиц, указанных в качестве членов семьи субъекта персональных данных, и (или) представителя субъекта персональных данных (при их наличии) прилагаю.

Прошу перечислить единовременную социальную выплату в связи с рождением (усыновлением) третьего и последующих детей или детей-близнецов на лицевой счет ________________________________________________, открытый в кредитной организации ___________________, или в отделение почтовой связи

_____________________ (нужное подчеркнуть).

Дата ______________ Подпись ___________________

Заявление и документы принял

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность специалиста)

"__" _____________ 20__ г. ___________________________

(подпись специалиста)

____________________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка

От ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы: __________________________________

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ______________

Информацию о рассмотрении Вашего заявления Вы можете получить по телефону Единой диспетчерской службы 8 800 450 48 48 доб. 2. Срок рассмотрения обращения 30 дней.

Выплачивается исполнительным органом государственной власти области в сфере социальной защиты населения не позднее 30 дней со дня обращения.

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста __________

Тел. ____________