Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оказание информационно-консультационной
поддержки субъектам малого и
среднего предпринимательства"

В _________________________________________

(указать Уполномоченный орган)

от ____________________________________________________

для граждан - фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование)

почтовый адрес заявителя: ____________________________

адрес, местонахождение (для юридического лица)

___________________________________________________

телефон _____________________________________

адрес электронной почты ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить информационно-консультационную поддержку.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать (направить):

			нарочно в МФЦ
			лично в ______________________ (указать Уполномоченный орган)
			посредством почтовой связи
			посредством Единого и регионального порталов

_________________________________________________________________

            (при подаче заявления представителем заявителя указать документ,

                                    подтверждающий полномочия представителя)

_______ Дата      ________подпись ________ ФИО (для физических лиц)

_______ Должность ________подпись ____ печать (для юридических лиц)