Приложение N 1. Форма путевки

Приложение N 1
к Порядку
предоставления путевки
в дома системы социального обслуживания
граждан Тульской области

Министерство труда и социальной защиты Тульской области

департамент по работе с пожилыми гражданами, ветеранами, инвалидами

Путевка N _____

от "___" _______________20____ года

(действительна в течение 30 дней)

Фамилия	____________________________________________
Имя	____________________________________________
Отчество	____________________________________________

направляется для приема на обслуживание в

______________________________________________________

(наименование учреждения)

________________________________________________________________

(адрес учреждения)

При себе необходимо иметь:

паспорт гражданина РФ или иной документ, удостоверяющий личность;

полис обязательного медицинского страхования;

страховое пенсионное свидетельство;

индивидуальную программу предоставления социальных услуг;

медицинскую справку со сведениями согласно пункту 9.43 санитарных правил СП 2.1.3678-20 (о результатах обследования на туберкулез, результатах лабораторных исследований на группу возбудителей кишечных инфекции, яйца гельминтов, дифтерию, инфекций, передающихся половым путем, профилактических прививках и справку об отсутствии контактов с инфекционными больными по месту проживания в течение 21 календарного дня.

Директор департамента по работе с пожилыми

гражданами, ветеранами, инвалидами __________________/ФИО

Заместитель директора департамента -

начальник отдела социального обслуживания ____________/ФИО М.П.

Контрольный талон к путевке N______от_______20__г.

(подлежит возврату в министерство труда и социальной защиты Тульской области)

Гр._______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________

с_________20____г. принят(а) на обслуживание

в ______________________________________________

(наименование учреждения)

Приказ N________________от "____" ____________20__г.

Директор учреждения______________________________

М.П.