Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                             Начальнику МКУ "УКХ г. Орла"

                                     ____________________________________

                                                   (ФИО)

                                     ____________________________________

                                              (ФИО гражданина)

                                     ____________________________________

                                         (адрес регистрации, телефон)

                                     ____________________________________

                               Запрос

                о предоставлении муниципальной услуги

     Прошу предоставить участок земли на ________________________________

кладбище города  Орла  для  создания  семейного (родового)  захоронения и

погребения ______________________________________________________________

                              (ФИО умершего(ей))

     Дата рождения _________________

     Дата смерти ___________________

     Количество полных лет _________

     Дата  погребения "____"  ___________ 20___ г. Квартал  N __________,

сектор N ____________

     Размер участка земли ____________________________

     Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии  с

пунктом 2 статьи 6 и пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Перечень представленных документов:

     1. Паспорт заявителя _______________________________________________

     2. Свидетельство о смерти __________________________________________

     3. Письменное волеизъявление лица о достойном отношении к его телу

после смерти (при наличии) ______________________________________________

     4.    Свидетельство(-а)    о    смерти    ранее   захороненного(-ых)

родственника(-ов)  (при  предоставлении  участка  земли,  непосредственно

примыкающего   к  участку  земли,  на  котором  ранее  было  осуществлено

погребение умершего(-их) родственника(-ов) заявителя).

     5.    Удостоверение  о  захоронении  (разрешение  на  предоставление

участка  земли  для  погребения  умершего на общественном кладбище города

Орла)  (при  наличии)  (при предоставлении участка земли, непосредственно

примыкающего   к  участку  земли,  на  котором  ранее  было  осуществлено

погребение умершего(-их) родственника(-ов) заявителя).

     _______________ 20___ г.         ___________________

            (дата)                    (подпись заявителя)

     ФИО и подпись ответственного специалиста кладбища __________________