Приложение N 2. Форма обращения с предложениями и замечаниями физического лица

Приложение N 2
к Положению

Форма
обращения с предложениями и замечаниями физического лица

                                        Организатору _______________

                                        ____________________________

                                        от _________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                        ____________________________

                                               (дата рождения)

                                        ____________________________

                                           (адрес места жительства

                                                (регистрации)

                                        ____________________________

                                        (телефон, электронная почта)

Сведения об объекте недвижимости ___________________________________

____________________________________________________________________

    (земельный участок, объект капитального строительства и (или)

                               помещение)

Вид права __________________________________________________________

Кадастровый номер __________________________________________________

Местоположение _____________________________________________________

Площадь ____________________________________________________________

Предложение/замечание по Проекту: __________________________________

____________________________________________________________________

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

в соответствии со   ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных  данных", в целях обеспечения соблюдения в отношении

меня законодательства Российской Федерации в сфере градостроительной

деятельности даю администрации городского округа "Город Калининград"

(пл. Победы,   1,   г. Калининград)   для   реализации   возложенных

законодательством Российской Федерации полномочий  органа   местного

самоуправления в части проведения публичных слушаний    согласие  на

обработку моих персональных   данных,   а   именно  на сбор, запись,

предоставление персональных   данных   Агентству   по   архитектуре,

градостроению и перспективному развитию Калининградской области.

Перечень моих персональных данных, на  обработку   которых   я   даю

согласие:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- адрес регистрации по месту   жительства   и   адрес   фактического

проживания;

                                      ________________  ____________

                                          (подпись)        (дата)