Приложение N 1. Заявление на участие субъекта предпринимательской деятельности в обеспечении специальными продуктами детского питания детей в возрасте до трех лет с использованием детских продуктовых карт

Приложение N 1
к приказу Министерства семейной,
демографической политики и социального
благополучия Ульяновской области
от 30 декабря 2020 г. N 112-п

                            В Министерство семейной,

                            демографической политики

                            и социального благополучия

                            Ульяновской области

                            от __________________________________________

                              (наименование юридического лица заполняется

                              в соответствии с учредительными документами

                                   юридическое и торговое наименование

                                                 (при наличии)

                            Адрес _______________________________________

                            _____________________________________________

                               (сведения об адресе (месте нахождения)

                                         юридического лица)

                            в лице ______________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                             ФИО, должность (руководителя, имеющего право

                                без доверенности действовать от имени

                            юридического лица либо иное лицо, действующее

                               от имени юридического лица на основании

                               полномочий, подтвержденных доверенностью)

                               Заявление

    на участие субъекта предпринимательской деятельности в обеспечении

   специальными продуктами детского питания детей в возрасте до трех лет

                  с использованием детских продуктовых карт

     Прошу заключить соглашение на участие ______________________________

                                           наименование юридического лица

в обеспечении специальными продуктами детского питания детей   в возрасте

до трех лет с использованием детских продуктовых карт.

     Предоставляю следующую информацию:

1. Наименование субъекта предпринимательской деятельности _______________

_________________________________________________________________________

       (полное наименование, сокращенное (последнее - при наличии))

2. Место нахождения ________, ____________________________, _____________

                    (индекс) (субъект Российской Федерации)     (район/

                                                            район города)

__________________, ____________, _______, _____________________________,

(населенный пункт)    (улица)      (дом)      (корпус)      (офис)

3. Контактная информация

________________________________________________________________________,

                       (номер телефона, факса)

_________________________________________________________________________

                       (адрес электронной почты)

4. Организационно-правовая      форма     субъекта    предпринимательской

деятельности

_________________________________________________________________________

5. Руководитель субъекта предпринимательской деятельности _______________

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, имя, отчество полностью (последнее - при наличии))

6. Свидетельство о государственной регистрации:

6.1. Дата выдачи __ ____________ ____ г.

6.2. Кем выдано

_________________________________________________________________________

                            (регистрирующий орган)

6.3. ОГРН _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. ИНН __________________________________________________________________

8. Сведения о специальных разрешениях (лицензиях) на ________ л. в 1 экз.

9. Сведения о местах   нахождения    торговых    объектов   на территории

Ульяновской области на ________ л. в 1 экз.

     Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении

и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

     Об ответственности   за   предоставление   неполных   или   заведомо

недостоверных сведений и документов предупрежден.

____________________________________ ______________ __________________ г.

    (подпись расшифровка, дата)