Приложение N 5. Акт оказанных услуг по Соглашению

                                                           Приложение N 5

                                                             к Соглашению

                                                  от __ _________ 20__ г.

                                                  N _____________________

        Акт оказанных услуг по Соглашению N ___ от _________ г.

    за период "__" _________ 20__ года по "__" _________ 20__ года

	Наименование услуг	Общее количество списанных Бонусов в торговой сети "__________"	Сумма возмещения недополучен- ных доходов Компании за оказанные услуги, руб.	Общее количество списанных Бонусов в торговой сети "_________ _"	Сумма возмещения недополучен- ных доходов Компании за оказанные услуги, руб.
1	2	3	4	5	6
		Данные Компании		Данные Учреждения
	Предоставле- ние специальных продуктов детского питания с использова- нием Детских продуктовых карт
	ИТОГО

Список выверен, расхождений нет.

Общее количество списанных Бонусов в торговой сети "____________________"

Исполнитель от Учреждения ___________ ___________________________________

                          (подпись)          (расшифровка подписи)

Исполнитель от Компании   ___________ ___________________________________

                           (подпись)         (расшифровка подписи)

Учреждение:                               Компания:

__________________(__________________)

__________________(__________________)

                             ПОДПИСИ СТОРОН

от имени Компании                       от имени Уполномоченного органа

_______________/__________/             _______________/Исаева Н.С./

от имени Учреждения                     от имени Центра социальных выплат

директор                                и.о. директора

______________/Жулина О.А./             ______________/Афанасьев О.Г./