Приложение 2

Приложение N 2
к Порядку обеспечения работников государственных
учреждений Республики Татарстан и муниципальных
учреждений в Республике Татарстан
санаторно-курортным лечением
(в редакции постановления КМ РТ
от 23 апреля 2021 г. N 277)

Форма

                             В __________________________________________

                               (в первичную профсоюзную организацию или

                             ____________________________________________

                               в территориальный орган социальной защиты

                             ____________________________________________

                                  в муниципальном районе или городском

                             ____________________________________________

                                      округе Республики Татарстан)

                             от работника _______________________________

                                        (наименование государственной или

                             ____________________________________________

                             муниципальной организации из числа указанных

                             ____________________________________________

                               в пункте 1.2 Порядка, в которой работает)

                             ____________________________________________

                                   (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

                             паспорт, серия ____ N _____________________,

                             когда, кем выдан __________________________,

                             СНИЛС* ____________________________________,

                             адрес регистрации по месту жительства _____,

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             адрес фактического проживания ______________

                             ____________________________________________

                             телефоны:

                             домашний: _________________________________,

                             мобильный: ________________________________,

                             e-mail: ____________________________________

                                Заявление

              на обеспечение путевкой на санаторно-курортное

                       лечение на льготных условиях

      Прошу Вас обеспечить меня, _______________________________________,

                             (Ф.И.О. полностью (последнее - при наличии))

 путевкой  на  санаторно-курортное  лечение  на   льготных     условиях в

 соответствии  с  представленной  справкой  для  получения     путевки на

 санаторно-курортное лечение по форме N 070/у от ______ ________________.

                                                 (дата) (код заболевания)

      С условиями о порядке обеспечения путевками на  санаторно-курортное

 лечение ознакомлен.

      К заявлению на обеспечение путевкой на санаторно-курортное  лечение

 на льготных условиях прилагаю:

      1. Справку для получения путевки по форме N 070/у.

      2.  Документы,  подтверждающие  доходы,  учитываемые  при   расчете

 среднего  заработка  в  соответствии  с   постановлением   Правительства

 Российской Федерации  от  24  декабря  2007 г.  N 922  "Об  особенностях

 порядка  исчисления  средней  заработной  платы",   за   три   последних

 календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления на _____ л. в

 ______ экз.

      3. Копии правоустанавливающих документов на  объекты  недвижимости,

 права на которые не зарегистрированы в  Едином  государственном  реестре

 недвижимости (при наличии), на ____ л. в ____ экз.

      4. Документы, подтверждающие доходы от использования находящихся  в

 моей  собственности  земельных  участков,  площадь  (суммарная  площадь)

 которых превышает 20 соток,  за  последние  три  месяца,  предшествующие

 месяцу подачи заявления (при наличии), на ____ л. в ____ экз.

      5. ___________________________________ (иные документы по желанию).

      В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ

 "О персональных данных" даю свое согласие  на  обработку,  в  том  числе

 сбор, уточнение, использование, передачу персональных данных,  указанных

 в настоящем заявлении, третьим лицам в  системе  информационного  обмена

 персональных данных.

      Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

      Согласен на  получение  информации,  в  том  числе  об  обеспечении

 путевкой на санаторно-курортное лечение на  льготных  условиях   либо об

 отказе в обеспечении путевкой на санаторно-курортное лечение на льготных

 условиях.

      Согласен на оповещение:

      в письменной форме по почтовому адресу: ___________________________

 _______________________________________________________________________;

      СМС-сообщением на телефон: _______________________________________;

      в форме электронного документа по адресу электронной почты: _______

 _______________________________________________________________________;

      через  личный  кабинет  в  государственной  информационной  системе

 Республики  Татарстан  "Портал  государственных  и  муниципальных  услуг

 Республики Татарстан": ________________________________________________.

      Я уведомлен о  том,  что  в  случае  каких-либо  изменений  (адрес,

 телефон   и   т.д.),   касающихся   обеспечения   меня    путевкой    на

 санаторно-курортное  лечение,   а   также   информирования,   необходимо

 известить об  этом  первичную  профсоюзную  организацию  или  управление

 (отдел) социальной защиты Министерства  труда,  занятости  и  социальной

 защиты  Республики  Татарстан  в  _______________________  муниципальном

 районе или городском округе Республики Татарстан.

 "___"__________ 20__ г. __________ _____________________________________

                          (подпись)  (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

      Заявление принял специалист первичной профсоюзной  организации  или

 управления (отдела) социальной защиты Министерства  труда,   занятости и

 социальной защиты  Республики  Татарстан  в  ____________  муниципальном

 районе или городском округе Республики Татарстан.

      Сведения,  содержащиеся  в   документе,   удостоверяющем   личность

 работника, проверены.

      Заявление с приложенными к  нему  документами  в  количестве  _____

 экземпляров приняты и зарегистрированы "___"___________ N. __________.

 "___"__________ 20__ г. __________ _____________________________________

                          (подпись)  (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                                специалиста)

 ___________________________линия отреза_______________________________

                                Расписка

      Заявление от ______________________________________________________

                           (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

 на обеспечение  путевкой  на  санаторно-курортное  лечение  на  льготных

 условиях в соответствии с представленной справкой для получения  путевки

 на      санаторно-курортное      лечение           по      форме N 070/у

 от ____________________ ______________________________

            (дата)             (код заболевания)

 принял  специалист  первичной  профсоюзной  организации  или  управления

 (отдела) социальной защиты Министерства труда,  занятости  и  социальной

 защиты Республики Татарстан в _____________________ муниципальном районе

 или городском округе Республики Татарстан.

 "___"__________ 20__ г. __________ _____________________________________

                          (подпись)  (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                                специалиста)

* Необязательно к заполнению.