Приложение N 3. Расписка в получении документов

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Присвоение адреса объекту адресации

и аннулирование такого адреса"

                                РАСПИСКА

                         в получении документов

     Орган предоставления услуги: администрация _________________________

                                (наименование муниципального образования)

     Мною, ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Ф.И.О. представителя заявителя __________________________________________

действующего на основании ______________________________________________,

тел.: ______________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

     Ваш  документ  о  предоставлении  муниципальной услуги будет готов к

выдаче:

     "__" _________ 20__ г.

     Документы сдал: Заявитель

_________________________________________________________________________

                          (подпись, Ф.И.О. заявителя)

     "__" _________ 20__ г.

     Документы принял:

_________________________________________________________________________

           (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)

     "__" _________ 20__ г.