Приложение 8. Информированное добровольное согласие на транспортировку

Приложение 8
к приказу министерства
здравоохранения
Нижегородской области
от 18.02.2021 N 315-142/21П/од

Информированное добровольное согласие на транспортировку

Я, нижеподписавшийся(аяся),

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество пациента, законного представителя)

настоящим подтверждаю, что в соответствии со статьей 20 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ, в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме проинформирован(а) о состоянии своего здоровья или здоровья

_____________________________________________________________________,

(Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, недееспособного)

представляемого мной на основании

_____________________________________________________________________,

(наименование и реквизиты правоустанавливающего документа, кем, когда выдан)

а именно, о нижеследующем:

- о наличии, характере, степени тяжести и возможных осложнениях заболевания;

- о необходимости транспортировки;

- об общем плане обследования и лечения;

- о цели, характере, ходе и способах транспортировки;

- о методах лечения, которые будут применяться в ходе транспортировки;

- о плане предполагаемого медикаментозного лечения и действиях лекарственных средств, в том числе о возможном изменении медикаментозной терапии в случае непереносимости тех или иных лекарственных средств.

Я уполномочиваю врачей выполнить любую процедуру или дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в целях моего (представляемого мною лица) обследования и лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций.

Со мной обсуждены последствия отказа от транспортировки, обследования и лечения. Мне разъяснено, что в случаях, когда состояние пациента не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость проведения лечения будет неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве, о его виде и тактике проведения, в том числе дополнительном вмешательстве, в интересах пациента решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно врач РКБ КРКЦ с последующим уведомлением должностных лиц организации здравоохранения и законных представителей.

Я осознаю, что транспортировка не гарантирует полного выздоровления, что для лучшего результата необходимо проходить медицинские обследования для контроля за моим состоянием здоровья.

Получив полные и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие ответы на заданные мной вопросы, и имея достаточно времени на принятие решения о согласии на предложенную мне (представляемому мною лицу) транспортировку, подтверждаю, что мне понятны используемые термины, суть моего заболевания и опасности, связанные с дальнейшим развитием этого заболевания, добровольно в соответствии со статьей 35 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ даю свое согласие на транспортировку.

Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия на транспортировку мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

"___" ____________ 20__ г.

____________ Подпись пациента

/___________________/ Расшифровка подписи

Настоящий документ оформлен

_____________________________________________________________________

Врач РКБ

по результатам предварительного информирования пациента (законного представителя) о состоянии его здоровья (здоровья представляемого).

"___" ____________ 20__ г.

____________ Подпись

/___________________/ Расшифровка подписи

Если пациент по каким-либо причинам не может собственноручно подписать данный документ, настоящий документ заверяется двумя подписями сотрудников организации:

"___" ___________ 20__ г.	____________ Подпись	/___________________/ Расшифровка подписи
"___" ___________ 20__ г.	____________ Подпись	/___________________/ Расшифровка подписи