Приложение 6. Карта мониторинга пациента, находящегося в ОРИТ (ПИТ) ЦРБ "Формализованная история болезни"

Приложение 6
к приказу министерства
здравоохранения
Нижегородской области
от 18.02.2021 N 315-142/21П/од

Карта
мониторинга пациента, находящегося в ОРИТ (ПИТ) ЦРБ "Формализованная история болезни"

Дата обращения

Время обращения

Район

Фамилия, имя, отчество врача ЛПУ

ЛПУ

РД

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия ребенка

Пол

М

Ж

Возраст

Масса тела

Адрес прописки

Дата заболевания

Дата и время госпитализации

Диагноз врача ЛПУ

СОСТОЯНИЕ НА МОМЕНТ ОБРАЩЕНИЯ

ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание

Ясное

Поверхностное оглушение

Глубокое оглушение

Сопор

Кома I

Кома II

Кома III

Медикаментозная седация

Да

Нет

Зрачки

OD=OS

Миоз

Мидриаз

Анизокория: OD>OS, OS>OD

Реакция зрачков на свет: (+) (-)

Роговичный рефлекс: (+) (-)

Рефлекс на санацию: (+) (-)

СУДОРОГИ

Нет

Генерализованные

Локальные

Тонические

Клонические

Менингиальная симптоматика

Есть

Нет

Очаговая симптоматика

Есть

Нет

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Цвет кожи

Бледно-розовый

Бледность

Центральный цианоз

Периферический цианоз

Мраморность

Серый колорит

Микроциркуляция

Не нарушена

Снижение температуры дистальных отделов конечностей

Время наполнения капилляров ___ с

Пульс

АД

ЦВД

Нарушения ритма сердца

Есть

Наполнение пульса на периферических артериях

Удовлетворительно

Нет

Снижено

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Характер дыхания

Спонтанное, адекватное

Спонтанное, неадекватное

ИВЛ

Частота дыхания

SpO2

FiO2

SpO2 при FiO2=0,21

Интубационная трубка N

Глубина введения, см

ИВЛ

FiO2

PIP

PEEP

f

tin

I:E

Синхронизация с аппаратом ИВЛ

Синхронизирован

Десинхронизирован

Аускультация легких

Дыхание проводится равномерно с двух сторон

Дыхание проводится неравномерно (ослаблено: D S)

Хрипов нет

Сухие хрипы

Влажные хрипы

Крепитация

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Стул

Было

Парез кишечника II степени

Парез кишечника III степени

Желудочно-кишечное кровотечение

Не было

Питание

Усваивает

Отделяемое по желудочному зонду

Есть

Не усваивает

Нет

ГЕПАТОБИЛИАРНАЯ СИСТЕМА

Гепатомегалия

Есть

Иктеричность кожи

Есть

Общий билирубин

Нет

Нет

ALaT

ASaT

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Темп диуреза

1 мл/кг/час

0,5 мл/кг/час

< 0,5 мл/кг/час, анурия

Отеки

Есть

Нет

СИСТЕМА КРОВИ И МЕТАБОЛИЗМ

Hb

Er

Ht

L

Tr

Гликемия

Лейкоцитарная формула

ПЯ

СЯ

ЭОЗ

МОН

ЛИМФ

Газы, КОС

pH

pCO2

pO2

HCO3

BE

Биохимия

Общий белок

Na+

K+

Ca++

Температура тела

ВСК по

Кровоточивость

Есть

Фибриноген

ПТИ

АПТВ

Нет

Сосудистый доступ

Нет

Периферический катетер

Центральный венозный катетер

Рентгенограмма органов грудной клетки

Примечание

Проводимая терапия

Заключение

Состояние ребенка

Стабильное

Нестабильное

Выезд РКБ

Показан

Не показан

Диагноз врача РКЦ

Рекомендации по терапии и обследованию

Оценка тяжести состояния ребенка и степени компенсации витальных нарушений

Дата/тяжесть состояния

Тяжесть состояния

ЦНС

ССС

ЖКТ

МВС

Кровь

Метаболизм

Тактическое решение

ДИН

ДИН

ДИН

ДИН

ДИН

ДИН

ДИН

ДИН

ДИН

ДИН

Выезд

Выезд

Выезд

Выезд

Выезд

Выезд

Выезд

Выезд

Выезд

Выезд

Врач

Исход

Улучшение

Перевод

Смерть

Дата

Снят с ДИН

До прибытия РКБ

В присутствии РКБ

После убытия РКБ