Приложение 9. Карта транспортировки новорожденного ребенка

Приложение 9
к приказу министерства
здравоохранения
Нижегородской области
от 18.02.2021 N 315-142/21П/од

Карта транспортировки новорожденного ребенка

"___" _____________ 20__ г.

Ребенок (Ф.И.О.) ________________________________ возраст _____________

Лечебное учреждение ________________________________________________

Дата рождения "___" _____________ ____ г.

Дата поступления "___" _____________ 20__ г.

Дата ухудшения состояния "___" _____________ 20__ г.

Анамнез заболевания _________________________________________________

Осмотр на месте _____________________________________________________

Состояние ребенка _________________ обусловлено синдромом ____________

_____________________________________________________________________

Сознание ________________________ Судороги ___________________________

Зрачки D _______ S ________

Фотореакции _________________________________________________________

Сухожильные рефлексы _________________ Большой родничок _____________

Температура тела _____ °C Кожные покровы ______________________________

Дыхание респиратор ___ PIP _________________ mbar _____________________

PEEP ____ mbar; Fi0.2 ____; Tin ____ сек.; flow ____ 1/min; rate ____; SaOZ ____%

Аускультативно _______________________________________________________

Гемодинамика ________________________________________________________

ЧСС ________ в/мин. АД ____________ мм рт. ст.

Периферический кровоток ______________________________________________

Живот ___________________ Перистальтика кишечника ____________________

Печень __________________ Селезенка _____________ Стул _______________

Диурез ______________________________________________________________

Предварительный диагноз ______________________________________________

_____________________________________________________________________

Предтранспортная подготовка __________________________________________

Транспортный индекс риска физиологической стабильности новорожденных

(Transport Risk Index of Physiologic Stability for Newborn Infants (TRIPS))

Параметры:

1. температура;

2. респираторный статус;

3. систолическое артериальное давление;

4. ответ на болевые стимулы.

Параметры	Значения	Баллы
Температура	< 36,1 °C	8
	36,1 - 36,5 °C	1
	36,6 - 37,1 °C	0
	37,2 - 37,6 °C	1
	> 37,6 °C	8
Респираторный статус	Тяжелая дисфункция (апноэ, тахипноэ, интубированные)	14
	Умеренная дисфункция (ЧДД > 60 или SpO < 85%)	5
	Низкая или умеренная (ЧДД <= 60 и SpO >= 85%)	0
Систолическое артериальное давление	< 20 мм рт. ст.	26
	20 - 40 мм рт. ст.	16
	> 40 мм рт. ст.	0
Ответ на болевые стимулы	Нет, мышечная релаксация	17
	Летаргия, нет плача	6
	Крик, раздражительность, повышенное потоотделение	0

Интерпретация:

- минимальная оценка - 0;

- максимальная - 65;

- чем выше оценка по TRIPS, тем выше вероятность смерти.

ТРАНСПОРТИРОВКА

ТРАНСПОРТИРОВКА: ЛИСТ НАБЛЮДЕНИЯ (МОНИТОРИНГА)

Мониторинг

Перед транспортировкой

Во время транспортировки по часам

После транспортировки

1 ч.

2 ч.

3 ч.

4 ч.

5 ч.

6 ч.

Сатурация

Гемодинамика

Дыхание

Температура тела

АД

Параметры респираторной поддержки

Лечебные мероприятия (с отметкой времени выполнения)

ИВЛ

ЧД, в мин.

PiP см вод. ст.

Т вдоха, сек.

PeeP см вод. ст.

FiO2, %

Поток л/мин.

Доставлен в учреждение/отделение

_____________________________________________________________________

"___" __________ 20___ года Время: ____ ч. ____ мин. Передан врачу:

_____________________________________________________________________

Время транспортировки: с ___________ до ____________ реанимобилем/санавиацией

Состояние в ходе транспортировки

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Врач РКЦ

___________ ФИО

/

______________ подпись врача

Карта транспортировки ребенка старше 1 месяца

"____" _____________ 20___ г. Время ____ ч. ____ мин.

Ребенок (Ф.И.О.) _____________________________________________________

возраст ___________________________

Лечебное учреждение _________________________________________________

Дата рождения "___" __________ 20__ г. Дата поступления "___" ________ 20__ г.

Дата ухудшения состояния "___" _____________ 20__ г.

Анамнез заболевания

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Сознание ____________________________________________________________

Судороги ____________________________________________________________

Зрачки D ____ S ____

Фотореакции _________________________________________________________

Температура тела _______ °C Кожные покровы ____________________________

_____________________________________________________________________

Дыхание респиратор ___________ PIP ____________ см. вод. ст. ____________

PEEP ____ см. вод. ст.; Fi02 ____; Tin _____ сек.; flow ______ 1/min; rate _____; SaOt ______%

Аускультативно

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Гемодинамика _____________ ЧСС ________ в/мин. АД ____________ мм рт. ст.

Периферический кровоток ______________________________________________

Живот _______________________________________________________________

Перистальтика кишечника ______________________________________________

Печень ____________ Селезенка ___________ Стул ___________ Диурез ____________

Данные обследования: Hb ____ Ht ____ Эр ___ Le ____ Tr ____ Глюкоза крови _________

Билирубин _____ Мочевина _____ Лактат ______ КОС _____________ ОАМ ________

Данные инструментальных исследований

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Предварительный диагноз

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Состояние ребенка ___________ обусловлено синдромом ___________________

_____________________________________________________________________

Проба с перекладыванием ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ/ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ

<*> Положительная проба при наличии изменений ЧСС, САД, Sат более чем на 10% - нетранспортабелен!

Решение о дальнейшей тактике (ДИН, транспортировка)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Мероприятия по подготовке к транспортировке

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

ТРАНСПОРТИРОВКА: ЛИСТ НАБЛЮДЕНИЯ (МОНИТОРИНГА)

Мониторинг

Перед транспортировкой

Во время транспортировки по часам

После транспортировки

1 ч.

2 ч.

3 ч.

4 ч.

5 ч.

6 ч.

Сатурация

Гемодинамика

Дыхание

Температура тела

АД

Параметры респираторной поддержки

Лечебные мероприятия (с отметкой времени выполнения)

ИВЛ

ЧД, в мин.

PiP см вод. ст.

Т вдоха, сек.

PeeP см вод. ст.

FiO2, %

Поток л/мин.

Доставлен в учреждение/отделение

_____________________________________________________________________

"___" __________ 20___ года Время: ____ ч. ____ мин. Передан врачу:

_____________________________________________________________________

Время транспортировки: с ___________ до ____________ реанимобилем/санавиацией

Состояние в ходе транспортировки

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Врач РКЦ

___________ Ф.И.О.

/

______________ подпись врача