Приложение 5. Форма отчета о пациентах, обследованных "Поездом здоровья"

Приложение 5
Утверждена
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области N 315-236/21П/од
и министерства социальной политики
Нижегородской области N 212
от 18.03.2021

Форма отчета
о пациентах, обследованных "Поездом здоровья"

Наименование медицинской организации ___________________________________

Дата отчета ___________

Дата работы "Поезда здоровья" _________________________

Проконсультировано пациентов			Из них взято на диспансерное наблюдение			Из них направлено на обследование			Из них направлено на госпитализацию
Всего	В т.ч. детей	В т.ч. > 65 лет	Всего	В т.ч. детей	В т.ч. > 65 лет	Всего	В т.ч. детей	В т.ч.	Всего	В т.ч. детей	В т.ч.

N п/п	ФИО пациента	Возраст	Рекомендация (Госпитализация, вид обследования)	Медицинская организация, в которую направляется пациент	Срок проведения обследования/госпитализации	Результат (обследован/пролечен/отказ), дата	Комментарии (назначено лечение, назначено обследование, выписан у улучшением, причина отказа)
1.
2.
3.
4.