Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате компенсации отдельным категориям граждан расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме в Костромской области

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления департаментом по труду
и социальной защите населения
Костромской области государственной
услуги по назначению и выплате
компенсации отдельным категориям
граждан расходов на уплату взноса на
капитальный ремонт общего имущества в
многоквартирном доме в Костромской области

                                                                    ФОРМА

                                        В ОГКУ "Центр социальных  выплат"

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                        ____________________ Проживающего

                                        (ей) по адресу

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        телефон _________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     о назначении и выплате компенсации отдельным категориям граждан

     расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества

            в многоквартирном доме в Костромской области

    Я, _________________________________________________________________,

                           (ФИО полностью)

"__" _____________ 19 __ года рождения, паспорт (документ  подтверждающий

личность) _______________________________________________________________

                               (серия, номер)

дата выдачи _______________ , кем выдан _________________________________

СНИЛС _______________________________ ИНН _______________________________

Пенсионное удостоверение N __________, выдано ___________________________

_________________________________________________________________________

                       (кем выдано, дата выдачи)

    Прошу предоставить мне  компенсацию  расходов  на  уплату  взноса  на

капитальный ремонт  общего  имущества  жилого  дома,  в котором находится

квартира,     принадлежащая    мне   на   праве   собственности / долевой

собственности (нужное подчеркнуть), по адресу:

_________________________________________________________________________

               (указать полный адрес нахождения квартиры)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию права N ____________

выдано на имя ___________________________________________________________

дата выдачи _____________ выдано ________________________________________

                                             (кем выдано)

_________________________________________________________________________

Согласно документу, подтверждающему  государственную  регистрацию  права,

общая площадь квартиры _________________ квадратных метров. Оплату взноса

на  капитальный  ремонт  осуществляю  (нужное  подчеркнуть)  в общий фонд

капитального ремонта / на специальный счет дома.

В квартире зарегистрированы:

ФИО (полностью)	дата рождения	N, серия, документа, подтверждающего личность, дата выдачи, кем выдан	степень родства

дата _____________ подпись ______________________

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

дата _____________ подпись ______________________

Согласие на обработку персональных  данных  зарегистрированных в квартире

(для совершеннолетних):

ФИО (полностью)	подпись

    В течение 10 дней обязуюсь  известить  ОГКУ "ЦСВ" об обстоятельствах,

влияющих на выплату компенсации.

    Несу ответственность  за  информацию  в представленных  документах. В

случае если денежные средства  получены  незаконно, обязуюсь  добровольно

вернуть их на счет ОГКУ "ЦСВ" по первому требованию.

дата _____________ подпись ______________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): __________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) __________________________________________________ -------------------------------------------------- документ, удостоверяющий личность: ________________ серия, номер __________ дата выдачи _______________ выдан _____________________________________________ __________________________________________________ адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) __________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: __________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего __________________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица)

дата _____________ подпись законного представителя ______________________