Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Костромской области
от 26 апреля 2021 г. N 190-а

                                                                    ФОРМА

Фирменный бланк                           Директору

или угловой штамп                         департамента природных ресурсов

заявителя (при наличии)                   и охраны окружающей среды

                                          Костромской области

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     о переоформлении лицензии на пользование участками недр местного

                             значения

    Прошу  переоформить  лицензию  на пользование участками недр местного

значения (серия _____ номер ___________ вид лицензии __________________),

выданную ________________________________________________________________

                     (полное наименование владельца лицензии)

для _____________________________________________________________________

                   (целевое назначение и вид работ)

на ______________________________________________________________________

       (субъект предпринимательской деятельности, претендующий на

                      переоформление лицензии

_________________________________________________________________________

(для юридического лица - полное наименование и организационно-правовая

_________________________________________________________________________

   форма, для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество

                            (при наличии))

_________________________________________________________________________

на  основании  статьи 17.1  Закона  Российской  Федерации  от  21 февраля

1992 года N 2395-1 "О недрах" по причине _______________________________.

    Выполнение     условий    пользования     недрами,    предусмотренных

вышеуказанной лицензией, ________________________________________________

       (субъект предпринимательской деятельности, претендующий на

                         переоформление лицензии)

обязуется принять на себя в полном объеме.

Перечень прилагаемых документов:

_________________________________________________________________________

                  (указывается весь перечень документов)

"____" ____________ 20___ года

    (дата подачи заявления)

_____________________ / _________________________________________________

 (подпись заявителя)                    (Ф.И.О. полностью)

    Я <*>, _____________________________________________________________,

                            (фамилия, имя и отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                       (наименование уполномоченного органа)

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года  N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без

использования  средств автоматизации обработку моих персональных данных в

целях  переоформления  лицензии  на  пользование  участками недр местного

значения,  а  именно  на  совершение  действий, предусмотренных пунктом 3

статьи    3  Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О

персональных данных", со сведениями, представленными мной в

_________________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

     для  переоформления  лицензии на пользование участками недр местного

значения.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен(а),  что  согласие  на  обработку  персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

____________________

    <*> Согласие  на  обработку персональных данных дается представителем

юридического    лица,   действующим   по   доверенности,   индивидуальным

предпринимателем, его представителем.

_____________ _______________________________  "___" ___________ 20___ г.

   (подпись)       (фамилия, инициалы)                 (дата)