Приложение 1. Запрос для предоставления муниципальной услуги (для физических лиц)

Приложение 1
к административному регламенту

                                                                    Форма

                                  Руководителю __________________________

                                                  указать наименование

                                                  муниципального архива

                                  _______________________________________

                                     (структурного подразделения органа

                                           местного самоуправления

                                              по архивной работе)

                                  от ____________________________________

                                  ______________________________________,

                                 (указать Ф.И.О. полностью (при изменении

                                         данных - ФИО до изменения),

                                                дату рождения)

                                  проживающего (ей) _____________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                      (указать почтовый индекс, адрес,

                                   телефон, код города, электронный адрес

                                                (при наличии))

                                  ЗАПРОС

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________________________________________(*)

_____________________ _____________________

       (дата)                (подпись)

------------------------------

(*) В   тексте   запроса   необходимо   указать   хронологические   рамки

запрашиваемой   информации,   форму   получения   заявителем   информации

(информационное письмо,  архивная  справка,  архивная  выписка,  архивная

копия, тематический перечень,  тематический обзор  документов).  В тексте

запроса может быть указана цель получения запрашиваемой информации.