Приложение N 2. Примерный образец заявления

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 15 сентября 2021 г. - Постановление администрации Умётского района Тамбовской области от 13 сентября 2021 г. N 326

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления услуги
"Зачисление в муниципальные
образовательные организации
Уметского района, реализующие
программы общего образования"
(с изменениями от 13 сентября 2021 г.)

                                                         ОБРАЗЕЦ

                       Руководителю (директору) _________________________

                                                 наименование Организации

                       __________________________________________________

                          Ф.И.О (при наличии) руководителя (директора)

                                         Организации

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить в ______ класс _____________________________________

                                         указать профиль (при наличии)

_________________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего

________________________________________________________________________,

               дата рождения ребенка или поступающего

________________________________________________________________________,

   адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка или

                          поступающего

________________________________________________________________________.

     Фамилия, имя, отчество  (при   наличии)  родителя(ей) (законного(ых)

представителя(ей) ребенка ______________________________________________,

     адрес места жительства и (или) адрес места  пребывания  родителя(ей)

(законного(ых) представителя(ей) ребенка ________________________________

________________________________________________________________________.

     Адрес(а)  электронной  почты,  номер(а)  телефона(ов)  (при наличии)

родителя(ей)  (законного(ых)  представителя(ей) ребенка  или поступающего

________________________________________________________________________.

     Реквизиты   документа,   подтверждающего  установление   опеки  (при

наличии) ________________________________________________________________

Дополнительные сведения

Имею преимущественное право *: да/нет ___________________________________

                                    Нужное подчеркнуть. Если да - указать

                                    ФИО (при наличии) полнородных и

                                    неполнородных брата и (или) сестры,

                                    обучающихся в Организации

Имею внеочередное или первоочередное право на зачисление в Организацию *:

да/нет. _________________________________________________________________

         Нужное подчеркнуть. Если да - указать основания права приема

     Потребность  в  обучении по адаптированной образовательной программе

в  соответствии  с  заключением  психолого-медико-педагогической комиссии

(при наличии) **: да/нет.

   (нужное подчеркнуть)

     Потребность  в создании специальных условий для организации обучения

и  воспитания  обучающегося  с  ограниченными  возможностями  здоровья  в

соответствии  с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при

наличии)  или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной

программой реабилитации **: да/нет.

                 (нужное подчеркнуть)

     На  обучение  по  адаптированной образовательной программе (в случае

необходимости  обучения  по адаптированной образовательной программе) ***

согласен/не согласен.

(нужное подчеркнуть)

     Язык  образования (в случае получения образования на родном языке из

числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке)

________________________________________________________________________.

     Родной  язык  из числа языков народов Российской Федерации (в случае

реализации  права  на  изучение  родного  языка  из  числа языков народов

Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)

________________________________________________________________________.

     Государственный  язык  республики  Российской  Федерации  (в  случае

предоставления   общеобразовательной  организацией  возможности  изучения

государственного языка республики Российской Федерации) ________________.

     С  уставом  Организации,  со  сведениями  о  дате  предоставления  и

регистрационном    номере    лицензии  на  осуществление  образовательной

деятельности,    свидетельством    о    государственной  аккредитации,  с

образовательными  программами  и  другими  документами, регламентирующими

организацию    и  осуществление  образовательной  деятельности,  права  и

обязанности обучающихся ознакомлен / не ознакомлен.

                           нужное подчеркнуть

     На  обработку  своих  персональных  данных  в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации *** согласен /не согласен.

                                 нужное подчеркнуть

__________________                           ____________________________

 подпись заявителя                            ФИО (при наличии) заявителя

"___" __________ 20__ г.

дата подачи заявления

___________________________________

     * Заполняется только при зачислении ребенка в первый класс.

     **        Заполняется        только     при    наличии    заключения

психолого-медико-педагогической  комиссии  или при наличии индивидуальной

программы реабилитации.

     ***  Заполняется  родителем(ями) (законным(ыми) представителем(ями))

ребенка или поступающим, достигшим возраста восемнадцати л