Приложение N 1. Примерный образец заявления

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 15 сентября 2021 г. - Постановление администрации Умётского района Тамбовской области от 13 сентября 2021 г. N 325

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет и направление детей
в образовательные учреждения Уметского
района, реализующие образовательные
программы дошкольного образования"
(с изменениями от 13 сентября 2021 г.)

                                                                  ОБРАЗЕЦ

     Прошу поставить моего ребенка на учет для зачисления в _____________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                наименование  образовательных организаций

Сведения о ребенке:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Реквизиты свидетельства о рождении_______________________________________

Адрес места жительства (место пребывания) _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания совпадает с адресом места жительства:

      да/нет

(нужное подчеркнуть).

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     указывается только если не совпадает с адресом места жительства

Сведения о заявителе:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование  и реквизиты документа,  удостоверяющего  личность заявителя

Реквизиты  документа,  подтверждающего  установление  опеки (при наличии)

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения:

Адрес электронной почты (при наличии)____________________________________

Номер телефона (при наличии)_____________________________________________

В качестве  языка  образования,  родного языка из  числа  языков  народов

Российской  Федерации  (в том  числе русского  языка  как родного  языка)

выбираю _________________________________________________________________

Потребность   в  обучении  ребенка   по  адаптированным   образовательным

программам дошкольного образования: да/нет

                             (нужное подчеркнуть).

Потребность  в  создании  специальных  условий для организации обучения и

воспитания  ребенка-инвалида в соответствии  с индивидуальной  программой

реабилитации инвалида (при наличии): да/нет

                              (нужное подчеркнуть).

Желаемая дата приема на обучение ________________________________________

Имеется право преимущественного приема в Организацию: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Да/нет, если Да - указать  фамилию, имя, отчество (при наличии)

            полнородных и неполнородных брата и (или) сестры,

                        обучающихся в Организации

Имеется  право  на  специальные  меры  поддержки   (гарантии)   отдельных

категорий граждан и их семей (при необходимости): _______________________

_________________________________________________________________________

                                 Да / нет

Направленность группы ___________________________________________________

                       общеразвивающая, комбинированная, компенсирующая,

                                        оздоровительная

в соответствии с ________________________________________________________

при выборе группы оздоровительной направленности - указать наименование и

реквизиты документа,  подтверждающего  потребность  в  обучении  в группе

оздоровительной направленности

Режим пребывания в группе _______________________________________________

                              полный день, кратковременное пребывание

Приложение:

1._______________________________________________________________________

указать наименование документов, прилагаемых к заявлению

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"___" ___________ 20 __ г.     ___________________  _____________________

       дата время              (подпись заявителя)