Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление сведений, содержащихся
в государственных информационных системах
обеспечения градостроительной деятельности"

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги

                               В Администрацию __________________________

                               (наименование муниципального образования),

                               Заявитель ________________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                               __________________________________________

                                  паспортные данные; для юридических лиц:

                               __________________________________________

                                                     полное наименование,

                               __________________________________________

                                                                ОГРН/ИНН)

                               __________________________________________

                                                 (почтовый индекс и адрес

                               __________________________________________

                                     места регистрации, места нахождения)

                               Тел. _____________________________________

                               e-mail ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   предоставить   сведения,   размещенные   в   государственных

информационных  системах   обеспечения  градостроительной   деятельности,

касающиеся объекта ______________________________________________________

расположенного по адресу: _______________________________________________

     Предоставить    копию   документа    из   раздела    государственных

информационных систем обеспечения градостроительной деятельности (ГИСОГД)

(указать  в таблице  раздел ГИСОГД,  к которому  относятся  запрашиваемые

документы)

Раздел I	"Документы территориального планирования Российской Федерации в части, касающейся территории муниципального образования"
Раздел II	"Документы территориального планирования субъекта Российской Федерации в части, касающейся территории муниципального образования"
Раздел III	"Документы территориального планирования муниципального образования, материалы по их обоснованию"
Раздел IV	"Правила землепользования и застройки, внесение в них изменений"
Раздел V	"Документация по планировке территорий"
Раздел VI	"Изученность природных и техногенных условий"
Раздел VII	"Изъятие и резервирование земельных участков для государственных или муниципальных нужд"
Раздел VIII	"Застроенные и подлежащие застройке земельные участки"
Раздел IX	"Геодезические и картографические материалы"
Раздел X	"Иные документы и материалы градостроительной деятельности, не предусмотренные пунктами 1, 2 части 4 статьи 56 Градостроительного кодекса Российской Федерации"

     Вид документа ______________________________________________________

     Реквизиты документа от _________________ N ____________________

     Наименование, адрес объекта ________________________________________

     Застройщик _________________________________________________________

     Количество экземпляров _____________________________________________

     Форма предоставления сведений ______________________________________

                                   (текстовая и (или)  графическая формы,

                                   бумажный и (или) электронный носитель)

     Уведомление  о произведенных  расчетах  размера платы  запрашиваемых

сведений прошу направить ________________________________________________

            (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

     С условием оплаты предоставления сведений ознакомлен(а).

     Информацию  о результате  предоставления муниципальной  услуги прошу

направить _______________________________________________________________

           (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

Дата ____________                    Подпись заявителя __________________

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

             (Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                           (адрес проживания)

паспорт серия _______, номер _____________, выдан _______________________

_________________________________________________________________________

                              (когда, кем)

даю согласие  администрации  Уметского  района,  расположенной по адресу:

393670, Тамбовская область, Уметский район, р.п. Умет, ул. Мира, 12.

в   соответствии   с   Федеральным   законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ

"О персональных данных"  на обработку (сбор, систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение     (обновление,    изменение),     использование,

распространение  (в  том  числе передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение)   способами,  не противоречащими  закону,  моих персональных

данных/персональных данных

_____________________________, законным представителем которого я являюсь

           (Ф.И.О.)

на основании ___________________________________________________________,

            (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

  родственных отношений, документа, удостоверяющего личность (паспорт,

 свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах, сведений об

     имуществе, находящемся в собственности, о наличии тяжелой формы

                    хронического заболевания и др.),

в целях предоставления  муниципальной  услуги  "Предоставление  сведений,

содержащихся   в  государственных   информационных  системах  обеспечения

градостроительной деятельности".

     Согласие может быть  отозвано мною в любое время  на основании моего

письменного обращения.

     Настоящее согласие  действует на время  предоставления муниципальной

услуги.

"___" ______________ 20____ г.  _________________________________________

                                 (подпись лица (законного представителя)