Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление разрешения на ввод

объекта в эксплуатацию"

Образец

                               В Администрацию Ржаксинского района

                               Заявитель ________________________________

                                           (для физических лиц: Ф.И.О.,

                               __________________________________________

                                 паспортные данные; для юридических лиц:

                               __________________________________________

                                            полное наименование,

                               __________________________________________

                                                  ОГРН/ИНН)

                               __________________________________________

                                         (почтовый индекс и адрес

                               __________________________________________

                                   места регистрации, места нахождения)

                               Тел. _____________________________________

                               e-mail ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию _____________

_________________________________________________________________________

         (наименование построенного, реконструированного объекта

_________________________________________________________________________

капитального строительства в соответствии с разрешением на строительство)

расположенного по адресу: _______________________________________________

                         (адрес построенного, реконструированного объекта

                                       капитального строительства

_________________________________________________________________________

    в соответствии с государственным адресным реестром; для линейных

                    объектов - описание местоположения)

     Строительство  (реконструкция)  объекта  капитального  строительства

осуществлялось (лась) на основании _____________________________________;

                                    (наименование и реквизиты документа)

     Правоустанавливающий документ на земельный участок:

_________________________________________________________________________

                   (наименование и реквизиты документов)

     К заявлению прилагаю следующие документы ___________________________

     (наименование, реквизиты прилагаемых документов)

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     5) _________________________________________________________________

     Результаты предоставления муниципальной услуги прошу _______________

     (нужное отметить в квадрате)

      - выдать при личном обращении в Администрацию

      - в многофункциональном центре

      - в форме электронного документа Заявитель:

     __________________ _________________________ _______________________

          (подпись)      (фамилия, имя, отчество)        (должность)

     Дата "____" __________ 20__ г.