Приложение 2. Заявление об установлении или изменении муниципального маршрута регулярных перевозок

Приложение 2
к Положению
об организации транспортного
обслуживания населения
автомобильным транспортом
на территории Верховажского
муниципального района

                                            Форма заявления

                                            об установлении или изменении

                                            муниципального маршрута

                                            регулярных перевозок

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                   об установлении или изменении

           муниципального маршрута регулярных перевозок

     1. Заявители:

N п/п	Наименование (Ф.И.О.)	ИНН	Номер и дата выдачи лицензии	Почтовый адрес	Место нахождения (для юридического лица)	Место жительства (для индивидуального предпринимателя)	Контактные телефоны
1	2	3	4	5	6	7	8

     Прошу   рассмотреть   возможность   установления/изменения   (нужное

подчеркнуть) муниципального маршрута регулярных перевозок:

____________________________ _________________________ рег. N ___________

(начальный населенный пункт)(конечный населенный пункт)

     2. Протяженность маршрута:

     в прямом направлении км ___________________________________________;

     в обратном направлении км _________________________________________.

     3. Сведения об остановочных пунктах:

Регистрационный номер остановочного пункта в реестре остановочных пунктов по муниципальным маршрутам регулярных перевозок	Наименование, местонахождение
1	2

     4. Наименования    улиц   и   автомобильных    дорог,   по   которым

предполагается  движение   транспортных   средств   между   остановочными

пунктами:

     4.1. В прямом направлении:

N п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в прямом направлении	Наименование населенного пункта
1	2	3

     4.2. В обратном направлении:

N п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в обратном направлении	Наименование населенного пункта
1	2	3

     5. Транспортные средства:

Класс	Максимальное количество	Габаритные и весовые параметры			Экологические характеристики
		максимальная высота, м	максимальная ширина, м	полная масса, т
1	2	3	4	5	6

     6. Планируемое расписание для каждого остановочного пункта:

     6.1. В прямом направлении:

Регистрационный N остановочного пункта из реестра остановочных пунктов по муниципальным маршрутам регулярных перевозок	Зимний период				Летний период
	дни отправления	время отправления, час:мин.	дни прибытия	время прибытия, час:мин.	дни отправления	время отправления, час:мин.	дни прибытия	время прибытия, час:мин.
1	2	3	4	5	6	7	8	9

     6.2. В обратном направлении:

Регистрационный N остановочного пункта из реестра остановочных пунктов по муниципальным маршрутам регулярных перевозок	Зимний период				Летний период
	дни отправления	время отправления, час:мин.	дни прибытия	время прибытия, час:мин.	дни отправления	время отправления, час:мин.	дни прибытия	время прибытия, час:мин.
1	2	3	4	5	6	7	8	9

летний период: с _________________________ по ___________________________

зимний период: с _________________________ по ___________________________

__________________     ___________________________     __________________

    (дата)                      (Ф.И.О.)                    (подпись)