Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Магаданской области
от 26 апреля 2021 г. N 333-пп

"Приложение N 1
к Положению
о Почетной грамоте
Правительства
Магаданской области

(Форма)

Представление к награждению Почетной грамотой Правительства Магаданской области

                                             /-------------------\

1. Фамилия __________________________        |       Место       |

                                             |        для        |

   Имя ______________________________        |     фотографии    |

   Отчество                                  |                   |

   (при наличии) ____________________        \-------------------/

2. Число, месяц, год и место рождения (субъект РФ, муниципальное образование)
3. Гражданство
4. Образование, специальность по диплому
5. Должность и место работы (полное наименование без сокращений)
6. Имеет ли судимость (если да, указать когда и за что)

7. Был(а) ли ранее награжден(а) Благодарственным письмом губернатора

Магаданской области (Почетной грамотой (администрации) Правительства

Магаданской области), дата награждения: ____________________________

____________________________________________________________________

8. Стаж работы в трудовом коллективе по последнему месту работы: ___

9. Стаж работы на территории Магаданской области: __________________

10. Общий трудовой стаж: ___________________________________________

11. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания),

номер телефона (либо иной вид связи): ______________________________

____________________________________________________________________

12. Паспорт или документ, его заменяющий: __________________________

                                  (серия, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

13. ИНН: ___________________________________________________________

14. Характеристика конкретных заслуг претендента за последние 3 года

(без  биографических  сведений  и  информации  о  периодах  трудовой

деятельности), мотивирующая представление:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

За _________________________________________________________________

   _________________________________________________________________

достоин(а) награждения: Почетной грамотой Правительства Магаданской

       М.П.                               области

      (при наличии)

Данные о трудовой деятельности,  об  образовании  представляемого  к

награждению лица соответствуют документам,  удостоверяющим личность,

записям в трудовой книжке и документам об образовании

"__" _________ 20__ г. _____________________________________________

                       (подпись, Ф.И.О. работника кадровой службы)

Руководитель _____________ _________________________________________

               (подпись)          (расшифровка подписи)".