Приложение 1

Приложение 5
к Порядку обеспечения работников
государственных и муниципальных
учреждений Республики Крым
путёвками на санаторно-курортным
лечение (в редакции постановления
Совета министров Республики Крым
от "27" апреля 2021 года N 253)

                                                        форма

                              Отчет 

     об обеспечении работников государственных и муниципальных 

  учреждений Республики Крым путёвками на санаторно-курортное лечение

_____________________________________________________________________

                (территориальный орган социальной защиты)

N п/п	ФИО работника государственного или муниципального учреждения Республики Крым	N очереди	Место работы, должность	Отрасль бюджетной сферы	Среднедушевой доход семьи	Наименование санатория, N путевки	Стоимость путёвки	В том числе:		Дата заезда	Дата выезда
								за счет средств бюджета Республики Крым	за счет средств работника

М.П.

Руководитель учреждения   ________________  __________________________

                              (подпись)                (Ф.И.О.)

Исполнитель: (должность, ФИО, телефон)