Приложение 2

Приложение 7
к Порядку обеспечения работников
государственных и муниципальных
учреждений Республики Крым
путёвками на санаторно-курортным
лечение (в редакции
постановления Совета
министров Республики Крым
от "27" апреля 2021 года N 253)

                                                      форма

                            Заявка

  на обеспечение работников государственных и муниципальных 

  учреждений Республики Крым путёвками на санаторно-курортное 

                   лечение на 20 ____ год.

  ___________________________________________________________

(            территориальный орган социальной защиты)

Диагноз заболевания, для лечения которого направляется в санаторно-курортную организацию с указанием кода по МКБ-10 *	Количество работников, нуждающихся в обеспечении санаторно-курортным лечением
Итого

М.П.

Руководитель учреждения   ________________  __________________________

                              (подпись)                (Ф.И.О.)

Исполнитель: (должность, ФИО, телефон)

______________________________

^*_{Указывается на основании сведений, содержащихся в справке для получения путёвки на санаторно-курортное лечение по форме N 070/у, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 года N 834н.}