Приложение N 4. Образец заполнения заявления о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия в случае консервации объекта культурного наследия, противоаварийных работ на объекте культурного наследия

Приложение N 4
к Административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача письменного задания и разрешения
на проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия (памятника истории и
культуры) народов Российской Федерации
местного (муниципального) значения,
включенного в единый государственный
реестр объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры) народов
Российской Федерации, выявленного
объекта культурного наследия,
включенного в перечень выявленных
объектов культурного наследия"

                     ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

     о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта

      культурного наследия, включенного в единый государственный

      реестр объектов культурного наследия (памятников истории и

    культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта

     культурного наследия в случае консервации объекта культурного

     наследия, противоаварийных работ на объекте культурного наследия

от ___ ____________ 20___ г.       Начальнику

N __________                       Управления культуры Администрации

                                   Надымского района

                                   И.И. Иванову__________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                   ул. Заводская, д. 4А,

                                   г. Надым, ЯНАО,

                                   629730

                             ЗАЯВЛЕНИЕ <1>

       о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению

  объекта культурного наследия, включенного в единый государственный

      реестр объектов культурного наследия (памятников истории и

        культуры) народов Российской Федерации, или выявленного

                    объекта культурного наследия

 Консервация объекта культурного наследия, противоаварийные работы

                  на объекте культурного наследия

Заявитель

Сидоров Сидор Сидорович

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

8

9

0

3

0

0

4

5

6

7

8

9

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя: Ямало-Ненецкий автономный округ

(субъект Российской Федерации)

г. Надым

(город)

улица

Строителей

д.

3А

корп./стр.

офис/кв.

88

Почтовый адрес заявителя:

6

2

9

7

3

6

Ямало-Ненецкий автономный округ

(индекс)

(субъект Российской Федерации)

Надым

(город)

улица

Строителей

д.

3А

корп./стр.

офис/кв.

88

Контактный телефон (включая код города):

(3499) 534567

факс

Сайт/Эл. почта:

Primer00@nadym.yanao.ru

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия

Регистрационный номер МКРФ 00000

Дата выдачи 31.01.2019

     Прошу  рассмотреть  документацию для выдачи разрешения на проведение

работ  по  сохранению  объекта культурного наследия, включенного в единый

государственный  реестр объектов культурного наследия (памятников истории

и   культуры)  народов  Российской  Федерации,  или  выявленного  объекта

культурного наследия (нужное отметить).

     Наименование   и  категория  историко-культурного  значения  объекта

культурного наследия:

     Святилище "Святой мыс "Хэбидя сале", достопримечательное место

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия: Надымский район, в 15 км к западу от устья р. Надым, 8 км к востоку от п. Шуга
Ямало-Ненецкий автономный округ
(субъект Российской Федерации)
(город)
улица		д.		корп./стр.		офис/кв.

     Проведение  консервации  объекта  культурного  наследия, в том числе

комплекса противоаварийных работ

_________________________________________________________________________

                        (указать перечень работ <2>)

Заказчиком работ является:

Иванов Иван Иванович

_________________________________________________________________________

       (указать полное наименование, организационно-правовую форму

       юридического лица в соответствии с учредительными документами

              (фамилию, имя, отчество - для физического лица)

Адрес места нахождения заказчика:

Ямало-Ненецкий автономный округ

_________________________________________________________________________

                      (субъект Российской Федерации)

Надым

_________________________________________________________________________

                                 (город)

улица

Заводская

д.

4А

корп./стр.

офис/кв.

     Прошу  принятое  решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче

разрешения  на проведение научно-исследовательских и изыскательских работ

на объекте культурного наследия) (нужное отметить - "V"):

/---\ выдать лично <3>

\---/

/---\ направить по почте

\---/

/---\направить на электронный адрес

\---/

     Приложение: <4>

/--\

|V |копия договора на разработку научно-проектной и

|  |(или) проектной документации по сохранению объекта  в 1 экз. на 55 л.

|  |культурного наследия

\--/

/--\

|V |копия договора на проведение авторского надзора     в 1 экз. на 8 л.

\--/

/--\

|V |копия договора на проведение технического надзора   в 1 экз. на 7 л.

\--/

/--\

|V |копия приказа о назначении ответственного лица за

|  |проведение авторского надзора                       в 1 экз. на 1 л.

\--/

/--\

|V |копия приказа о назначении ответственного лица за

|  |проведение технического надзора                     в 1 экз. на 1 л.

\--/

/--\

|V |копия приказа о назначении ответственного лица за

|  |проведение научного руководства                     в 1 экз. на 1 л.

\--/

/--\

|V |копия договора подряда на выполнение работ по

|  |сохранению объекта культурного наследия             в 1 экз. на 6 л.

\--/

________________ _______________     Сидоров Сидор Сидорович_____________

   (должность)      (подпись)    МП                   (Ф.И.О. полностью)

-----------------------------

     <1>  Для  юридического  лица  заполняется  на  бланке  организации и

подписывается руководителем.

     <2>  Указывается  конкретный  вид  работы в соответствии с проектной

документацией  и  лицензией  на  проведение  работ  по сохранению объекта

культурного наследия.

     <3>  Необходимо  при  себе  иметь  документ, удостоверяющий личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

     <4> Нужное отметить - "V".