Приложение N 1. Образец заполнения заявления о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача письменного задания и разрешения
на проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия (памятника истории и
культуры) народов Российской Федерации
местного (муниципального) значения,
включенного в единый государственный
реестр объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры) народов
Российской Федерации, выявленного
объекта культурного наследия,
включенного в перечень выявленных
объектов культурного наследия"

                     ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

        о выдаче задания на проведение работ по сохранению

        объекта культурного наследия, включенного в единый

         реестр объектов культурного наследия (памятников

         истории и культуры) народов Российской Федерации,

            или выявленного объекта культурного наследия

от ___ ____________ 20___ г.    Начальнику

N __________                    Управления культуры Администрации

                                Надымского района

                                Иванову И.И.__________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                ул. Заводская, д. 4А,

                                г. Надым, ЯНАО,

                                629730

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта

      культурного наследия, включенного в единый государственный

                 реестр объектов культурного наследия

                (памятников истории и культуры) народов

        Российской Федерации, или выявленного объекта культурного

                              наследия <1>

Заявитель	Сидоров Сидор Сидорович
	(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)
СНИЛС <2>		0	0	2	-	3	4	5	-	6	7	8	9	0
ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

_________________________________________________________________________

Ямало-Ненецкий автономный округ

_________________________________________________________________________

                       (субъект Российской Федерации)

г. Надым

_________________________________________________________________________

                              (населенный пункт)

улица

Строителей

д.

3А

корп./ стр.

офис/кв.

88

Почтовый адрес заявителя:

6

2

9

7

3

6

Ямало-Ненецкий автономный округ

(индекс)

(субъект Российской Федерации)

г. Надым

(населенный пункт)

улица

Строителей

д.

3А

корп./ст.

офис/кв.

88

Контактный телефон: <3>

(3499) 234567

факс

Сайт/Электронная почта:

Primer@nadym.yanao.ru

     Прошу  принять  решение  о  выдаче  задания  на  проведение работ по

сохранению    объекта    культурного    наследия,  включенного  в  единый

государственный  реестр объектов культурного наследия (памятников истории

и   культуры)  народов  Российской  Федерации,  или  выявленного  объекта

культурного наследия (нужное отметить).

     Наименование    и   (или)  категория  историко-культурного  значения

объекта культурного наследия:

     Святилище "Святой мыс Хэбидя сале", достопримечательное место

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия: Надымский район, в 15 км к западу от устья р. Надым, 8 км к востоку от п. Шуга Ямало-Ненецкий автономный округ
(субъект Российской Федерации)
(населенный пункт)
улица		д.		корп./ стр.		офис/кв.

     Виды    и  наименования  работ  по  сохранению  объекта  культурного

наследия, предполагаемые к проведению:

_________________________________________________________________________

     Проведение  консервации  объекта, в том числе противоаварийных работ

по защите объекта

_________________________________________________________________________

     Сведения   о  собственнике  либо  ином  законном  владельце  объекта

культурного наследия:

     Собственник (иной законный владелец):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сидоров Сидор Сидорович

_________________________________________________________________________

              (наименование юридического лица с указанием его

          организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество

                     (при наличии) для физического лица)

Адрес места нахождения:

_________________________________________________________________________

Ямало-Ненецкий автономный округ

_________________________________________________________________________

                    (субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

населенный пункт: г. Надым

улица

Строителей

д.

3А

корп./стр.

офис/кв.

88

     Сведения    о    документах    -    основаниях  возникновения  права

собственности (законного владения) на объект культурного наследия:

Вид права	Собственность
Вид документа	Свидетельство о государственной регистрации права
Кадастровый номер (или условный номер)	78-78-00/0000/2018-000
Дата выдачи	21.11.2018
Номер государственной регистрации права	89-89/002/300/2018-4262/1

Ответственный представитель:	Петров Петр Петрович
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Контактный телефон: (включая код населенного пункта)	(3499) 555555
Доверенность	от 01.02.2019 N 25

     Настоящим  ходатайством  подтверждаю,  что  принятие  такого решения

согласовано   с  собственником  либо  иным  законным  владельцем  объекта

культурного наследия.

     Прошу  принятое  решение  (задание  или  письмо  об  отказе в выдаче

задания  на  проведение работ по сохранению объекта культурного наследия)

(нужное отметить - "V"):

/---\      выдать лично на руки <4>

\-V-/

/---\      направить по почте

\---/

/---\      направить на электронный адрес

\---/

Приложение:

/---\ документ, подтверждающий  полномочия лица, подписавшего заявление о

\---/ выдаче задания: Доверенность от 01.02.2019 N 25 на __1___ л.

____по доверенности____ _____________ ________Петров Петр Петрович_______

        (должность)        (подпись)          (Ф.И.О. полностью)

                  МП <5>

-----------------------------

     <1>  Для  юридического  лица  заполняется  на  бланке  организации и

подписывается руководителем.

     <2> Для физического лица.

     <3> Включая код населенного пункта.

     <4>  Необходимо  при  себе  иметь  документ, удостоверяющий личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

     <5> При наличии печати.