Приложение N 1. Заявление на получение градостроительного плана земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                              В администрацию Кикнурского

                                              муниципального округа

                           Заявление

        на получение градостроительного плана земельного участка

Заявитель _______________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество - для граждан,

_________________________________________________________________________

   полное наименование организации, ИНН, ОГРН - для юридических лиц,

                      почтовый индекс и адрес,

________________________________________________________________________.

                         контактная информация)

Прошу выдать градостроительный план земельного   участка с    кадастровым

номером _________________ по адресу: ____________________________________

                                      (местоположение земельного участка)

________________________________________________________________________,

правоустанавливающие документы: _________________________________________

________________________________________________________________________,

       (наименование и реквизиты правоустанавливающего документа

                        на земельный участок)

для

строительства, реконструкции (ненужное зачеркнуть)

_______________________________________________ (наименование объекта капитального

_________________________________________________________________________

строительства, поименованного в основных видах разрешенного использования

                земельных участков и объектов капитального

_________________________________________________________________________

   строительства градостроительных регламентов территориальной зоны, в

            границах которой расположен земельный участок,

________________________________________________________________________.

 для которого запрашивается градостроительный план земельного участка)

При этом сообщаю:

1. Информация о расположенных в границах земельного   участка    объектах

капитального строительства и объектах культурного наследия

1.1. Объекты капитального строительства:

1) ______________________________________________________________________

         (назначение объекта капитального строительства, этажность,

                 высотность, общая площадь, площадь застройки)

________________________________________________________________________,

инвентаризационный или кадастровый номер _______________________________.

1.2. Объекты, включенные в единый государственный      реестр    объектов

культурного наследия (памятников истории и культуры) народов   Российской

Федерации:

_________________________________________________________________________

          (назначение объекта культурного наследия, общая площадь,

                         площадь застройки)

________________________________________________________________________,

    (наименование органа государственной власти, принявшего решение

    о включении выявленного объекта культурного наследия в реестр,

                    реквизиты этого решения)

регистрационный номер в реестре _________________________________________

от                              ________________________________________.

                                                 (дата)

2. Информация о технических условиях     подключения    (технологического

присоединения) (при наличии у заявителя):

- электричество:	_______________________________________________________________ (дата, номер, наименование органа (организации), выдавшего технические условия)
- водоснабжение:	_______________________________________________________________ (дата, номер, наименование органа (организации), выдавшего технические условия)
- канализация:	_______________________________________________________________ (дата, номер, наименование органа (организации), выдавшего технические условия)
- теплоснабжение:	_______________________________________________________________ (дата, номер, наименование органа (организации), выдавшего технические условия)
- газоснабжение:	_______________________________________________________________ (дата, номер, наименование органа (организации), выдавшего технические условия)

_________________________________________________________________________

(тип инженерно-технического обеспечения, дата, номер, наименование органа

               (организации), выдавшего тех. условия)

3. Согласие на получение градостроительного плана земельного участка   от

других владельцев земельного участка

N п/п	Фамилия, имя, отчество/наименование организации	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)/ИНН, ОГРН - для юридических лиц	Подпись*

______________________________

* подпись уполномоченного лица, расшифровка и   печать   (для юридических

лиц).

Приложение (при представлении документов по собственной инициативе):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результат оказания услуги прошу предоставить (нужное отметить V):

	на бумажном носителе (путем направления на почтовый адрес заявителя): ______________ ___________________________________________________________________________;
	в форме электронного документа (путем направления на электронный адрес заявителя): ___________________________________________________________________________;
	путем выдачи документации при личной явке заявителя.

За  достоверность указанных в настоящем    заявлении   сведений заявитель

несет ответственность в соответствии с действующим законодательством.

Подтверждаю  свое  согласие,  а  также    согласие   представляемого мною

лица  на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иные действия, необходимые для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги,  в  соответствии с законодательством Российской Федерации), в том

числе в автоматизированном режиме.

ЗАЯВИТЕЛЬ:

__________________ (подпись)

____________________________________ (расшифровка подписи)

"___" ________________ 20__ г.

М.П. (для юридических лиц)