Приложение N 1. Ходатайство о занесении на Доску почета муниципального образования Верхошижемский муниципальный район Кировской области

Приложение N 1
к Положению
о Доске почета

                                    Главе района, главе администрации

                                    Верхошижемского района

                                    _____________________________________

                            Ходатайство

         о занесении на Доску почета муниципального образования

          Верхошижемский муниципальный район Кировской области

1. Фамилия

_________________________________________________________________________

                           Имя, отчество

_________________________________________________________________________

2. Должность, место работы

_________________________________________________________________________

3. Пол ______________

4. Дата рождения ________________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

5. Место рождения

_________________________________________________________________________

      (республика, область, район, город, поселок, село, деревня)

_________________________________________________________________________

6. Образование

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование образовательной организации, специальность, год получения

                         документа об образовании)

7. Ученая степень, ученое звание

_________________________________________________________________________

8. Награждения, поощрения с указанием года ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (индекс, область, город, район, поселок, село, улица, дом, квартира)

10. Телефон

_________________________________________________________________________

                   (служебный, домашний, сотовый)

11. Общий стаж работы

_________________________________________________________________________

Стаж работы в данном коллективе

_________________________________________________________________________

12. Кандидатура представлена

_________________________________________________________________________

    (наименование предприятия, организации, учреждения с указанием

                    юридического адреса, индекса)

_________________________________________________________________________

Руководитель (предприятия,

учреждения, организации)   _____________ ________________________________

                             (подпись)         (фамилия, инициалы)

М.П. __________________________

        (дата представления)