Приложение 4. Заявление о приеме в муниципальное образовательное учреждение дополнительного образования детей

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                             Заявление

       о приеме в муниципальное образовательное учреждение

                дополнительного образования детей

N ____ "__" ___________ 20__ г.   Директору ____________________________

номер и дата регистрации заявления             (наименование учреждения)

                                   _____________________________________

                                             (Ф.И.О. директора)

                                   Родителя (законного представителя)

                                   ______________________________________

                                          (ненужное зачеркнуть)

                                   Домашний адрес (место фактического

                                   проживания):

                                   ______________________________________

Приказ  N___ "__" _________ 20__ г.______________________________________

о зачислении в Учреждение          ______________________________________

                                Заявление

      Прошу зачислить моего (ю) сына (дочь)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

в _______________________________________________________________________

                         (наименование учреждения)

для получения дополнительного образования по направлению

_________________________________________________________________________

     С  уставом образовательного учреждения, лицензией  на  право ведения

образовательной   деятельности,   со   свидетельством  о  государственной

аккредитации,     с    образовательными    программами   и   документами,

регламентирующими   организацию     и    осуществление    образовательной

деятельности, правами и обязанностями обучающихся ознакомлен (а).

Приложения (нужное подчеркнуть):

- медицинское заключение о возможности занятий по избранному направлению;

- копия свидетельства о рождении (копия паспорта - при наличии);

- иные документы (при наличии указать, какие) ___________________________

Дата _______________ Подпись ____________________