Приложение 5. Форма заявления родителя (законного представителя), обучающегося, достигшего возраста 14 лет, о зачислении ребенка на дополнительную общеобразовательную программу, реализуемую в рамках системы персонифицированного финансирования

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                               ФОРМА

            ЗАЯВЛЕНИЯ РОДИТЕЛЯ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ),

         ОБУЧАЮЩЕГОСЯ, ДОСТИГШЕГО ВОЗРАСТА 14 ЛЕТ, О ЗАЧИСЛЕНИИ

            РЕБЕНКА НА ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНУЮ

              ПРОГРАММУ, РЕАЛИЗУЕМУЮ В РАМКАХ СИСТЕМЫ

                  ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ

     Форма  заявления  родителя  (законного представителя), обучающегося,

достигшего  возраста  14  лет,  о  зачисление  ребенка  на дополнительную

общеобразовательную    программу,    реализуемую    в    рамках   системы

персонифицированного финансирования

                                         Поставщику образовательных услуг

                                             от ___________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                     ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧИСЛЕНИИ N

Сведения о родителе (законном представителе) обучающегося*(1):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес местожительства
Телефон
Электронная почта

Сведения об обучающемся:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения
Адрес местожительства
Номер сертификата дополнительного образования
Телефон*(2)
Электронная почта *(2)

Сведения о дополнительной общеобразовательной программе:

Наименование, ID программы
Наименование группы
Даты начала и окончания обучения
Количество часов реализации программы
Стоимость программы за период обучения

     Настоящим    подтверждаю,   что  я  ознакомлен(а)  с  дополнительной

общеобразовательной        программой,    уставом,    свидетельством    о

государственной    регистрации,   лицензией  на  ведение  образовательной

деятельности,    другими   документами  муниципального  образовательного

автономного    учреждения  дополнительного  образования  "Центр  детского

творчества города Шимановска"

     Подписывая    настоящее    заявление,    в  соответствии  со  ст.438

Гражданского  кодекса  РФ  заявляю  о  полном  и  безоговорочном принятии

условий  договора  об  образовании,  текст  которого размещен моем личном

кабинете в информационной системе персонифицированного финансирования.

"____" ____________ 202_ года        _______________/___________________/

                                         подпись          расшифровка

Для отметок учреждения, принявшего заявление

Заявление принял

Организация Должность Фамилия ИО _______________________ _________________________ __________________________ Подпись _________________________

-------------------------------------------

*(1) Если заявление подается ребенком, достигшим возраста 14 лет,  данный

раздел не заполняется

*(2) Заполняется  только  если  заявление  подается  ребенком,  достигшим

возраста 14 лет