Приложение 2. Примерная форма заявления родителей (законных представителей) о приеме в общеобразовательную организацию

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                             ПРИМЕРНАЯ ФОРМА

            ЗАЯВЛЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ (ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ)

              О ПРИЕМЕ В ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ

                                   Директору ____________________________

                                               (наименование по Уставу)

                                   _____________________________________

                                             (Ф.И.О. директора)

                                   родителя

                                   _____________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                   проживающего по адресу: ______________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон:

                                   ______________________________________

                                   E-mail: ______________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) __________________________

в ____ класс ____________________________________________________________

   Наименование образовательной организации

с "__" _____________ 20__ г.

1. Сведения о ребенке:

1.1. Дата

рождения: _______________________________________________________________

Место

рождения: _______________________________________________________________

1.2. Сведения   о   свидетельстве  о  рождении   или    ином   документе,

удостоверяющем личность ребенка:

1.2.1. Наименование документа: _____________________________________

1.2.2. Серия: ________________________ Номер: ______________________

1.3. Сведения об адресе  регистрации   по   месту   жительства/пребывания

ребенка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Сведения о заявителе:

мать	отец	иное
Фамилия -	Фамилия -	Фамилия -
Имя -	Имя -	Имя -
Отчество	Отчество	Отчество
телефон	телефон	телефон

2.1. Статус заявителя:

2.1.1. родитель: ________________________________________________________

Отец/Мать

2.1.2. уполномоченный представитель несовершеннолетнего:

_________________________________________________________________________

Опекун/Законный представитель/Лицо, действующее

от имени законного представителя

Документ,  подтверждающий родство заявителя (или законность представления

прав ребенка):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2.2.  Документ, подтверждающий право заявителя на пребывание в Российской

Федерации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (предъявляют родители (законные представители) детей, являющихся

           иностранными гражданами или лицами без гражданства)

3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух):

3.1. Почта (с указанием индекса):

___________________________________________________

3.2. Телефонный звонок (номер телефона):

___________________________________________________

3.3. Электронная почта (E-mail):

___________________________________________________

3.4. Я проинформирован (на) о том, что _________ не несет ответственности

за неполучение извещений  заявителем в случае непредставления  заявителем

сведений  об изменении адреса  (почтового, электронного), номера телефона

заявителя, за действия третьей стороны, не зависящие от ________________.

4.  Право  на  вне/первоочередное  предоставление  места  для  ребенка  в

____________________________________ (льгота, подтверждается документом):

4.1. внеочередное

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           основание для предоставления, наименование и реквизиты

                        подтверждающих документов

4.2. первоочередное

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          основание для предоставления, наименование и реквизиты

                           подтверждающих документов

Я согласен (на), что в  случае  неподтверждения  наличия  льготы  ребенок

будет рассматриваться при зачислении как не имеющий льготы.

5.  Образовательная программа (нужное  подчеркнуть): общеобразовательная,

адаптированная основная общеобразовательная программа.

Я,  руководствуясь ч. 3 ст. 55 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ

"Об  образовании  в Российской  Федерации",  и  на основании рекомендаций

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование психолого-медико-педагогической комиссии)

от "__" _____________ ____ г. N ___________ даю свое согласие на обучение

моего ребенка по адаптированной основной общеобразовательной программе.

6. Язык образования _____________________________________________________

7. Родной язык из числа языков народов Российской Федерации _____________

8. Иные сведения и документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9.  С Уставом, лицензией  на  осуществление образовательной деятельности,

свидетельством  о  государственной   аккредитации,   с   образовательными

программами  и  другими   документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление   образовательной   деятельности,   права   и   обязанности

воспитанников, ознакомлен (на).

10.  Даю  согласие  на  хранение и обработку  своих персональных данных и

персональных данных своего ребенка.

"__"_____________ 20__ г.  _____________________/________________________

  Дата подачи заявления      Подпись заявителя      Расшифровка подписи

Подпись ответственного лица за прием заявлений и документов от граждан

                               __________________ (_____________________)