Приложение 1. Карточка учета животного без владельца

Приложение 1
к Порядку...

(Форма)

                          Карточка N _____ 

                  учета животного без владельца

_________________________________________   "__" __________ 20__года

(наименование муниципального образования)

Дата и время поступления животного в приют: ________________________

Категория животного: собака, щенок, кошка, котенок (нужное подчеркнуть)

Пол: кобель, сука, кот, кошка (нужное подчеркнуть)

Примечания (при необходимости) _____________________________________

Порода _____________________________________________________________

Окрас ______________________________________________________________

Шерсть _____________________________________________________________

Уши ________________________________________________________________

Хвост ______________________________________________________________

Размер _____________________________________________________________

Возраст (примерный) ________________________________________________

Особые приметы _____________________________________________________

Кличка животного ___________________________________________________

Карантинирование (проведение, количество дней) _____________________

Лечение (указать проведенные мероприятия) __________________________

____________________________________________________________________

Вакцинация (название вакцины, против какой болезни) ________________

____________________________________________________________________

Эвтаназия (причина) ________________________________________________

Дата стерилизации __________________________________________________

Фамилия, имя, отчество ветеринарного врача, выполнившего операцию

стерилизации _______________________________________________________

Идентификационная метка (способ и место нанесения) _________________

регистрационный номер _________, муниципальное образование _________

____________________________________________________________________

Акт отлова животного N ________ от "__" ___________________ 20__года

Адрес и описание места отлова: _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Реквизиты акта о выбытии животного _________________________________

Адрес и описание места возвращения (размещения): ___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Данные на новых владельцев животного:

для юридических лиц:

наименование организации ___________________________________________

____________________________________________________________________

адрес места нахождения организации: ________________________________

____________________________________________________________________

телефон ______________________________

фамилия, имя, отчество руководителя организации ____________________

____________________________________________________________________

для физических лиц:

фамилия, имя, отчество _____________________________________________

____________________________________________________________________

адрес места жительства: ____________________________________________

телефон ______________________________

паспортные данные __________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата выписки животного _____________________________________________

Руководитель организации ___________  ______________________________

                          (подпись)        (инициалы, фамилия)