Приложение 3. Акт о выбытии животного без владельца

Приложение 3
к Порядку...

(Форма)

                                            Утверждаю

                                            Руководитель организации

                                            ________________________

                                                    (подпись)

                                Акт

                о выбытии животного без владельца 

                              N ______

"__" ___________ 20____года                _________ ч _________ мин

   Произошло выбытие животного из приюта в связи с передачей

собственнику/доставкой к прежнему месту обитания/смертью (указать

причину) ___________________________________________________________

                        (регистрационный номер,

____________________________________________________________________

                     порода, окрас, возраст, вес,

____________________________________________________________________

                    индивидуальный номерной знак)

   1. При передаче собственнику, или юридическим лицам, или отдельным

гражданам для дальнейшего содержания: ______________________________

                                                (фамилия,

____________________________________________________________________

                  имя, отчество, паспортные данные,

____________________________________________________________________

             место жительства/наименование организации,

____________________________________________________________________

                      адрес места нахождения)

   2. При доставке к прежнему месту обитания:

____________________________________________________________________

                       (адрес места обитания)

   3. При эвтаназии:

препарат ______________________________________ в дозе _____________

____________________________________________________________________

     (реквизиты документа об утилизации биологических отходов)

_____________________________  _________  __________________________

(должность сотрудника приюта)  (подпись)      (инициалы, фамилия)

Место

печати

___________________________________ ________________________________

(подпись собственника/представителя       (инициалы, фамилия)

     уполномоченного органа/

   ветеринарного специалиста)