Приложение. Заявление о назначении денежных компенсаций на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

Приложение

к Порядку

                                           Руководителю

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

            о назначении денежных компенсаций

         на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

               отдельным категориям граждан

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефоны: раб. _________________________ дом. ___________________________

страховой  номер  индивидуального   лицевого   счета  (СНИЛС)  в  системе

обязательного пенсионного страхования ___________________________________

Данные паспорта _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу назначить мне:

     1) ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилого

     помещения,    отопления,    освещения,    за  обращение  с  твердыми

коммунальными отходами;

     2) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива.

     (нужное подчеркнуть)

     Прилагаю следующие документы:

     1) копия паспорта;

     2) справка с места жительства;

     3)   документ,  подтверждающий  проживание  гражданина  в  доме,  не

имеющем центрального отопления, и (или) об отсутствии природного газа,

     используемого  для отопления (технический паспорт здания (строения),

или  технический  паспорт  жилого  помещения  (квартиры), или технический

паспорт  индивидуального жилищного строительства, или кадастровый паспорт

помещения,  или  справка  органа  местного  самоуправления муниципального

образования  о  том,  что  в  населенном  пункте  отсутствует центральное

отопление,    или    справка    управляющей    организации,  товарищества

собственников  жилья,  жилищного  кооператива  о  том,  что  в жилом доме

отсутствует   центральное  отопление,  природный  газ,  используемый  для

отопления);

     4) реквизиты счета, открытого в кредитном учреждении.

     Выплату прошу производить через:

     1) кредитную организацию

_________________________________________________________________________

              (указать наименование кредитной организации)

счет N __________________________________________________________________

     ДАЮ    СОГЛАСИЕ    уполномоченному  органу  обрабатывать  (собирать,

систематизировать,  накапливать, хранить, уточнять (обновлять, изменять),

использовать,  распространять  (в  том  числе  передавать), обезличивать,

блокировать,  уничтожать)  персональные  данные,  указанные в заявлении и

представленных  документах, для назначения мне мер социальной поддержки с

момента представления настоящего заявления.

     Настоящее  согласие  действует  до  момента  отзыва его в письменной

форме.

     ОБЯЗУЮСЬ:

     В  течение  14  дней  с  момента наступления обстоятельств, влекущих

прекращение    предоставления   денежных  компенсаций  (утрата  права  на

получение  денежной  компенсации,  изменение условий проживания, выезд на

постоянное  место жительства за пределы области, увольнение из учреждений

образования,    здравоохранения,    социального  обслуживания  населения,

культуры,  переход на получение аналогичных выплат по другим основаниям и

изменение  состава семьи), письменно  сообщить  уполномоченному  органу о

таких обстоятельствах.

"__" __________________ 20__ г.                   ______________________

                                                   (подпись заявителя)

"__" __________________ 20__ г.                   ______________________

(дата регистрации заявления)                       (подпись специалиста)