Приложение

Приложение
к приказу комитета
по социальной защите населения
Ленинградской области
от 23.04.21 N 04-21

"Приложение 1
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области государственной
услуги по признанию гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании и составлению
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

                                                                    форма

                                              ЛОГКУ цсзн

                                        (наименование органа,

                          ______________________________________________

                                  который представляется заявление)

                          от ___________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                            гражданина)

                          __________________________ ____________________

                          (дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина),

                          ______________________________________________,

                                (реквизиты документа, удостоверяющего

                                                   личность)

                          _______________________________________________

                             гражданство, сведения о месте проживания

                                            (пребывания)

                          ______________________________________________,

                               на территории Российской Федерации)

                          ______________________________________________,

                             (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                          от ____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                           представителя, наименование государственного

                              органа, органа местного самоуправления,

                             общественного объединения, представляющих

                                          интересы гражданина

                          _______________________________________________

                                реквизиты документа, подтверждающего

                                              полномочия

                          _______________________________________________

                                представителя, реквизиты документа,

                                          подтверждающего

                          _______________________________________________

                          личность представителя, адрес места жительства,

                         адрес нахождения государственного органа, органа

                               местного самоуправления, общественного

                                             объединения)

                                Заявление

                о предоставлении социального обслуживания

     Прошу признать меня/несовершеннолетнего ____________________________

                (нужное подчеркнуть)

нуждающимся (ейся) в социальном обслуживании в

     (нужное подчеркнуть, выбрать можно  только  одну  форму  социального

обслуживания)

     - стационарной форме с постоянным проживанием

     - стационарной форме с временным проживанием

     - полустационарной форме

     - на дому

     Нуждаюсь в социальных услугах: _____________________________________

                                 (указываются желаемые социальные услуги

________________________________________________________________________.

                      и периодичность  их  предоставления)

     В  предоставлении  социального   обслуживания нуждаюсь  по следующим

обстоятельствам: ________________________________________________________

                      (указываются обстоятельства, которые ухудшают

________________________________________________________________________.

   или   могут   ухудшить   условия    жизнедеятельности    гражданина)

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей  9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О  персональных  данных"

для  включения в регистр получателей социальных услуг: _________________.

                                                   (согласен/не согласен)

     _____________ ________________________  "___" ________________ г.

       (подпись)           (Ф.И.О.)           дата заполнения заявления

     К заявлению прилагаю:

Наименование документа	Количество документов
паспорт гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо при отсутствии паспорта иные документы, удостоверяющие личность заявителя (вид на жительство в РФ, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, удостоверение беженца и т.д.)
согласие гражданина на обработку персональных данных

     Обязуюсь в письменной форме уведомить  ЛОГКУ  "ЦСЗН"  о  наступлении

обстоятельств, влияющих на предоставление     услуги   (перемена    места

жительства и др.) __________________________.

                            (подпись)

     Результат рассмотрения заявления прошу:

     Заполняется несовершеннолетним, достигшим возраста 14 лет, в  случае

подачи заявления его законным представителем:

     Я, ________________________________________________________________,

                                    (ФИО)

     согласен (не согласен) на признание меня  нуждающимся  в  социальном

обслуживании.

(нужное подчеркнуть)

     В предоставлении социального обслуживания нуждаюсь (не нуждаюсь)  по

следующим                                   (нужное подчеркнуть)

 обстоятельствам: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________________.

     На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей  9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О  персональных  данных"

для включения в регистр получателей социальных услуг: __________________.

                                                    (согласен/не согласен)

     _________________ _______________   "___" ____________________ г.

        (подпись)         (Ф.И.О.)               дата заполнения

     Сотрудником ________________________________________________________

                    (наименование филиала/отдела ЛОГКУ "ЦСЗН" или МФЦ)

удостоверен     факт   собственноручной   подписи   несовершеннолетнего в

заявлении ___________________________________.

          (подпись, расшифровка подписи)

     Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

                     Сведения об уполномоченном лице:

     Фамилия __________ Имя _____  Отчество _______ дата рождения _______

     Адрес места жительства _____________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа	Серия		Номер
	Дата выдачи		Кем выдан

     Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Тип документа	Серия		Номер
	Дата выдачи		Кем выдан

     Дата "__" _______ 20__ г.  _______________________________ _________

                                 (подпись уполномоченного лица) (фамилия,

                                                                 инициалы)

     Сотрудником ________________________________________________________

                      (наименование филиала/отдела ЛОГКУ "ЦСЗН" или МФЦ)

удостоверен  факт собственноручной подписи заявителя в заявлении ________

________________________________.

(подпись, расшифровка подписи)

Заполняется специалистом ЛОГКУ ЦСЗН

(в случае подачи заявления и документов через ЛОГКУ ЦСЗН)

     Заявление и документы в количестве _____ шт. приняты от (нужное

подчеркнуть):

     - заявителя (представителя заявителя)

     "__" _____ 20_ года и зарегистрированы в журнале регистрации под N_.

     Специалист ЛОГКУ ЦСЗН    ______________   _______________________

                                (подпись)        (фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------

           Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для

  предоставления государственной услуги (заполняется специалистом ЛОГКУ

ЦСЗН в случае приема заявления и документов от заявителя (представителя)

                               ЛОГКУ ЦСЗН

     Заявление гр. ______________________________________________________

и поименованные в заявлении документы в количестве ________ штук принял и

зарегистрировал "__" ______________ 20_ г.

     Специалист ЛОГКУ ЦСЗН ___________ ___________________ телефон _____"

                             (подпись) (фамилия, инициалы)