Приложение

Приложение
к приказу комитета
физической культуры и спорта
Волгоградской области
от 26 апреля 2021 г. N 367

"Приложение 1
к Порядку компенсации расходов,
связанных с предоставлением мер
социальной поддержки по оплате
жилья и коммунальных услуг специалистам
физкультурно-спортивных учреждений,
работающим и проживающим в сельской
местности, рабочих поселках (поселках
городского типа) в Волгоградской области

                                  Форма

                                  Руководителю

                                  _______________________________________

                                   (наименование должности руководителя

                                      органа местного самоуправления

                                     муниципального района и городского

                                       округа Волгоградской области)

                                  от_____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                  проживающего по адресу:________________

                                  _______________________________________

                                  место работы___________________________

                                  _______________________________________

                                      (указывается полное наименование

                                    физкультурно-спортивного учреждения

                                          по основному месту работы)

                                  паспортные данные:_____________________

                                  контактный телефон:____________________

                             Заявление

     Прошу  предоставить  мне  меры  социальной  поддержки, установленные

Социальным кодексом Волгоградской области от 31 декабря 2015 г. N 246-ОД:

_________________________________________________________________________

                (указываются меры социальной поддержки)

     Сообщаю  сведения о совместно проживающих со мной членов семьи (муж,

жена,  дети  в  возрасте до 18 лет, а в случае обучения в образовательной

организации по очной форме обучения - до 24 лет, родители):

N п/п	ФИО (полностью)	Дата рождения	Адрес регистрации	Степень родства

     Прошу перечислить причитающиеся мне меры социальной поддержки:

в _______________________________________________________________________

              (кредитная организация и номер счета)

на почтовое отделение ___________________________________________________

                                 (номер почтового отделения)

     Я__________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от 27 июля 2006 г.  N 152-ФЗ "О

персональных  данных"   даю   согласие  на   обработку   и  использование

представленных   в   данном   заявлении   персональных   данных  в  целях

предоставления мне мер социальной поддержки по оплате жилого помещения  и

отдельных видов коммунальных услуг.

Приложение:

_________________________________________________________________________

                (указать представленные документы)

"__"____________20__г.     ______________________________________________

                           (подпись специалиста физкультурно-спортивного

                               учреждения, фамилия, имя, отчество

                                           (при наличии))"