Приложение. Заявление о назначении пособия на проведение летнего оздоровительного отдыха детей отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших), пропавших без вести, ставших инвалидами в связи с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта немеждународного характера в Чеченской Республике и на непосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением задач в ходе контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона, пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации

Приложение
к Регламенту

                               В.________________________________________

                               __________________________________________

                               (наименование территориального управления,

                                    (отдела) социальной защиты населения)

                              Заявление

 о назначении пособия на проведение летнего оздоровительного отдыха детей

  отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных

 органов исполнительной власти, погибших (умерших), пропавших без вести,

 ставших инвалидами в связи с выполнением задач в условиях вооруженного

    конфликта немеждународного характера в Чеченской Республике и на

     непосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа,

 отнесенных к зоне вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением

         задач в ходе контртеррористических операций на территории

Северо-Кавказского региона, пенсионное обеспечение которых осуществляется

                 Пенсионным фондом Российской Федерации

ФИО заявителя (без сокращений)		Фамилия
		Имя
		Отчество (при наличии)
		Дата рождения
Статус (при необходимости нужное отметить "V")		Мать
		Отец
		Опекун
		Попечитель
		Бабушка
		Дедушка
		Наименование
Документ, удостоверяющий личность		Серия
		Номер
		Кем выдан
		Дата выдачи
Адрес регистрации по месту жительства		Почтовый индекс
		Наименование региона, района
		Наименование города, села
		Наименование улицы
		Номер дома
		Номер корпуса (при наличии)
		Номер квартиры (при наличии)
		Почтовый индекс
		Наименование региона, района
Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование города, села
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

     В  случае  проживания  по адресу, отличному от адреса регистрации по

месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     В  период со дня рождения (ребенка) до подачи настоящего заявления я

имел  (-а) регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте

Российской  Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное

отметить "V"):

     да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

     Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы,

                     номер дома, корпуса, квартиры)

     нет

7

     Номер телефона (при наличии)

     Электронный адрес (при наличии)

     Прошу  назначенное  пособие  выплачивать  мне (нужное отметить "V"):

через  организацию  федеральной  почтовой  связи по адресу регистрации по

месту жительства

     через  организацию  федеральной почтовой связи по адресу регистрации

по месту пребывания

     через  организацию федеральной почтовой связи по адресу фактического

проживания

     на  счет  в  Сберегательном  банке  Российской Федерации. Сведения о

реквизитах счета:

     БИК _____________ ИНН ____________________ КПП _____________________

          (присвоенные банку при постановке на учет в налоговом органе)

     номер счета заявителя ______________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить на адрес (нужное

отметить) <**>

     через  Единый  портал  госуслуг  (при подаче заявления в электронном

виде)

     почтовый адрес _____________________________________________________

                                       (указать адрес)

     электронный адрес __________________________________________________

                                       (указать адрес)

-----------------------------

     <**>  На  почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в  предоставлении государственной услуги. В случае подачи

заявления    в    электронной    форме  уведомление  о  принятом  решении

направляется    через   личный  кабинет  федерального  или  регионального

портала.  В  случае  подачи  заявления  через  МФЦ уведомление о принятом

решении выдается в МФЦ.

              ----------------------------------------------

                            Сведения о ребенке

     (указывается ребенок (дети), на которого назначается пособие)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <*>

-----------------------------

     <*>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

     Смена  фамилии  (имени, отчества) заполняется, в случае если фамилия

(имя,  отчество), указанные в паспорте или ином документе, удостоверяющем

личность,   не  соответствуют  фамилии  (имени,  отчеству),  указанным  в

свидетельстве о рождении ребенка (нужное отметить "V"):

                                                                      да,

_________________________________________________________________________

    (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени,

            отчества), свидетельство о заключении брака) <*>

-----------------------------

     <*>  сведения  заполняются в случае непредоставления соответствующих

документов

     нет

              ----------------------------------------------

 Сведения о родителе ребенка, погибшего (умершего), пропавшего без вести,

  ставшего инвалидом в связи с выполнением задач в условиях вооруженного

     конфликта немеждународного характера в Чеченской Республике и на

     непосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа,

 отнесенных к зоне вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением

         задач в ходе контртеррористических операций на территории

                         Северо-Кавказского региона

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	(нужное отметить)	(нужное отметить)
		Военнослужащий, проходивший военную службу по призыву	Погиб (умер)
		Военнослужащий, проходивший военную службу по контракту (пенсионное обеспечение ребенка осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации)	Объявлен умершим
		Сотрудник органов внутренних дел Российской Федерации (пенсионное обеспечение ребенка осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации)	Признан безвестно отсутствующим
		Сотрудник Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий (пенсионное обеспечение ребенка осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации)	Является инвалидом
		Сотрудник учреждений и органов уголовно-исполнительной системы (пенсионное обеспечение ребенка осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации)

              ----------------------------------------------

                    Сведения о представителе заявителя

 (заполняются в случае представления интересов гражданина, имеющего право

                        на предоставление пособия)

Представитель заявителя	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения
Документ удостоверяющий личность представителя заявителя	Наименование
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
Документ подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование
	Почтовый индекс
	Наименование региона, района
Адрес места жительства (пребывания) представителя заявителя	Наименование города, села
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

     В  случае  проживания  по адресу, отличному от адреса регистрации по

месту  жительства  (пребывания), сведения о месте фактического проживания

представителя заявителя:

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Я  подтверждаю,  что  все  предоставленные мною сведения (документы)

являются полными и достоверными.

     Я    принимаю    и    несу    ответственность    в   соответствии  с

законодательством  Российской  Федерации  за  предоставление  неполных  и

недостоверных сведений, влияющих на право получения пособия.

     Мне    известно    о    том,  что  любое  представление  неполных  и

недостоверных   сведений  является  поводом  для  возмещения  (взыскания)

заявленного пособия.

     Я    обязуюсь    извещать   органы  социальной  защиты  населения  о

наступлении    обстоятельств,    влекущих   прекращение  выплаты  пособия

(перемена  места жительства, окончание совместного проживания с ребенком,

принятие  решения  о  прекращении опеки (попечительства), решение суда об

отмене    решения  о  признании  военнослужащего  (сотрудника)  безвестно

отсутствующим  или  об объявлении его умершим и др.) в течение 10 рабочих

дней со дня изменения указанных обстоятельств.

     Я  даю  согласие  на  проведение проверки органами социальной защиты

населения указанных мною сведений.

       (дата)          подпись заявителя,           Ф.И.О. заявителя, его

                       его представителя                представителя

     Перечень прилагаемых документов:

     1.

_________________________________________________________________________

     2.

_________________________________________________________________________

     3.

_________________________________________________________________________

     4.

_________________________________________________________________________

     5.

_________________________________________________________________________

              ----------------------------------------------

   (заполняется должностным лицом, ответственным за прием документов)

Заявление _______________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

     принято"__" __________ 20__ года и зарегистрировано под N _________.

_____________________   _________________________________________________

      (подпись)          (Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

     Телефон для справок _______________________