Приложение 1

Приложение 1
к решению Городской Думы
"О внесении изменений в
Порядок предоставления решения
о согласовании архитектурно-
градостроительного облика объекта
на территории муниципального
образования город Губкинский"
от 24 апреля 2021 г. N 76

Приложение 1
к Порядку
предоставления решения
о согласовании архитектурно-
градостроительного облика объекта
на территории муниципального
образования город Губкинский

                     ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ (рекомендуемая)

                                   Кому: ________________________________

                                   От кого: _____________________________

                                        (Ф.И.О. физического, наименование

                                   ______________________________________

                                     юридического лица, (индивидуального

                                   ______________________________________

                                              предпринимателя),

                                      ___________________________________

                                            планирующего осуществлять

                                          строительство, реконструкцию

                                            или капитальный ремонт;

                                      ___________________________________

                                         юридический и почтовый адреса;

                                      ___________________________________

                                         Ф.И.О. руководителя; телефон

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта

     Прошу        предоставить        решение        о       согласовании

архитектурно-градостроительного облика объекта __________________________

_________________________________________________________________________

                      (указать наименование объекта)

_________________________________________________________________________

расположенного на земельном участке по адресу:___________________________

площадью_______________кв. м с кадастровым номером_______________________

     Правоустанавливающим    документом  на  земельный  участок  (здание,

строение, сооружение, помещение в них) является:_________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование и реквизиты документа (документов))

     Дизайн-проект разработан____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование организации, Ф.И.О. автора дизайн-проекта)

     Подтверждаю,     что    состав    и    содержание    дизайн-проекта,

представленного  на электронном носителе, полностью соответствуют составу

и содержанию дизайн-проекта, представленного на бумажном носителе.

Приложение: _____________________________________________________________

                     (указать перечень приложенных документов)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	в форме документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	в форме документа на бумажном носителе, направленного по месту фактического проживания (месту нахождения) по почте
	в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, направленного по адресу электронной почты либо с момента реализации технической возможности в личный кабинет на Едином портале
	в форме документа на бумажном носителе через МФЦ
	в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи через МФЦ

__________________________        ______________ ________________________

__________________________           (подпись)           (Ф.И.О.)

 (должность (для юр. лиц)

             М.П. (при наличии)

"____" ________________ 20___ г.