Приложение 5. Заявление о перечислении единовременной социальной выплаты

Приложение 5
к Положению о предоставлении единовременной
социальной выплаты на переселение гражданам,
проживающим в поселке городского типа Мыс
Шмидта Иультинского района Чукотского автономного
округа, в экономически развитые районы Чукотского
автономного округа и благоприятные для проживания
регионы Российской Федерации в 2021 году

Начальнику Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа

от гражданина (ки) __________________________,

(Ф.И.О.)

проживающего (ей) по адресу__________________

____________________________________________

(почтовый адрес)

Заявление
о перечислении единовременной социальной выплаты

Я, ___________________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

паспорт __________ выдан______________________________________________________

(серия, номер) (кем, когда)

"__" ___________ ____ года, прошу перечислить единовременную социальную выплату в соответствии с мероприятием "Предоставление гражданам, постоянно проживающим на территории Чукотского автономного округа, единовременной социальной выплаты на переселение в экономически развитые районы Чукотского автономного округа и благоприятные для проживания регионы Российской Федерации" подпрограммы "Социальная поддержка отдельных категорий граждан" Государственной программы "Социальная поддержка населения Чукотского автономного округа", утверждённой Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 21 октября 2013 года N 404, на лицевой счёт N ___________________________________, открытый в

___________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

на имя ____________________________________________________________________.

(Ф.И.О.)

Реквизиты кредитной организации:

БИК: __________________________________________________________

Кор/сч: ________________________________________________________

р/сч: __________________________________________________________

Новый почтовый адрес для связи со мной:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________,

тел. N ________________

(Ф.И.О.)		(подпись)

"__" __________ 20__ года

Заявление принято _____________________________________________________________

указывается должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление

"___" ______________20___ года _____ часов _____ минут